О внедрении пилотного проекта по заполнению форм форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

 

В соответствии с подпунктом 3) пункта 16 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Казахстан, утвержденного Постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 февраля 2017 года № 71, во исполнение подпункта 2.3 пункта 2 Плана первоочередных мер в области прав человека, утвержденных постановленимем Правительства  Республики Казахстан от 11 июня 2021 года № 405 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внедрить с 1 ноября 2021 года пилотный проект по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее – пилотный проект).

2. Утвердить:

1) список медицинских организаций для участия в пилотном проекте согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) формы учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения в рамках пилотного проекта (далее - формы документации) согласно приложениям 2-5 к настоящему приказу;

3) инструкцию по заполнению форм документации согласно приложению 6 к настоящему приказу.

3. Руководителям Республиканского государственного предприятия на праве хозяйственного ведения (далее РГП на  ПХВ) «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Н.Д. Батпенова», Управления общественного здоровья города Алматы (по согласованию), Управления здравоохранения Карагандинской области (по согласованию) принять меры по реализации пилотного проекта:

1) определить ответственных лиц за реализацию пилотного проекта;

2) реализовать в медицинских информационных системах формы документации ;

3) обеспечить доступ к медицинским информационным системам специалистам, привлеченным к пилотному проекту.

4. Определить координатором реализации пилотного проекта                                          РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Н.Д. Батпенова» (далее – Координатор).

5. Департаменту цифровизации здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан и РГП на ПХВ «Республиканский центр электронного здравоохранения» обеспечить ежемесячный сбор и предоставление информации из медицинских информационных систем в рамках пилотного проекта Координатору.

6. Координатору:

1) до 30 октября 2021 года провести обучение специалистов медицинских организаций, участвующих в пилотном проекте, по заполнению форм документации;

2) обеспечить представление информации о реализации пилотного проекта ежемесячно к 10 числу следующего за отчетным месяца в Департамент организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее – Департамент);

3) итоговый отчет о реализации пилотного проекта представить в Департамент к 1 апрелю 2022 года.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Гиният А.Г.

8. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.

 

 

Министр                                                                    А. Цой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан

от «  » ______2021 года

 

 

Список медицинских организаций для участия

 в пилотном проекте по ведению форм учетной документации по

 документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

 

	Регион	Наименование организаций
1	г. Нур-Султан	РГП на ПХВ «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.»
2	г. Нур-Султан	ГКП на ПХВ «Городская поликника №5»
3	г. Алматы	ГКП на ПХВ «Городская больница №7» Управления общественного здоровья г. Алматы (по согласованию)
4	г. Караганда	ГКП на ПХВ «Многопрофильная больница им. профессора Х.Ж. Макажанова» (по согласованию)

 

 

Приложение 2

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 20_ года №____

 

 

Вкладной лист 12 к форме 001/у  «Медицинская карта стационарного  пациента»

 

«Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия»

 

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский           

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство Адрес проживания

9. Место работы/учебы/детского учреждения

        Должность                                       Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса  

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Повод обращения: телесное повреждение и/или психологическое воздействие (подчеркнуть)

     14. Жалобы

     15. Анамнез:

подробно выяснить и зафиксировать в медицинской документации о случае применения насилия, пыток и жестокого обращения:

- где и когда это происходило

- выяснить какие методы насилия, пыток были применены, используемые орудия, оружие или другие предметы, их продолжительность.

 

16. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме)

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐ ;

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐, 3.направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

3. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

4. Цвет кровоподтека - красно-багрового ☐, синюшно- фиолетового☐, бурого☐, зеленоватого☐, желтого ☐ ;

5. Особенности состояния окружающих мягких тканей :припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

 

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;

4. Особенности краев:  осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

6. Осадненность концов☐;

7. Особенности дна:  наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐  с вывороченными луковицами☐. 

9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐;

10. При наличии множественных ран производится их нумерация, и выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

 

Описание перелома

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавленных

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях; переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения; повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

 

1. Обследование психического состояния

(Выберите и отметьте галочкой подходящие пункты или подчеркните нужное. В случае необходимости внесите собственные дополнения в пункты «Другие симптомы». Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента, а также путем выявления жалоб в ходе расспроса)

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

         2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность/гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках/ногах/в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения/покалывания☐,

5.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

6. Другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах)

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

6.9 Другие симптомы или дополнения/разъяснения☐;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

 

Форма № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара»

 (круглосуточного, дневного)

 

Общая часть:

1. ИИН _________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________

3. Дата рождения – «____» ________________________ 19 ____г.

4. Пол ____________________________

5. Возраст _____________________________________________________

6. Национальность _____________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) ________________________________

8. Житель

 

 города

 

 Села

9. Адрес проживания ____________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _______________________

Должность __________________________________________________

Образование _____________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса __________

12. Тип возмещения ____________________________________________

13. Социальный статус __________________________________________

14. Тип госпитализации

 

 впервые

 

 Повторно

При плановой госпитализации указать:

Код госпитализации ____________________________________________

Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль) ____________________________________

15. Кем направлен пациент ______________________________________

16. Наименование направившей МО (из регистра МО) _______________

17. Диагноз направившей организации _____________________________

18. Диагноз при поступлении _____________________________________

19. Вид травмы:

       1) Бытовая , ,  2)Уличная ,  3) ДТП ,  4) Школьная ,  5) Спортивная

20. Синдром жестокого обращения из них:

       1) оставление без внимания или заброшенность , 2 )физическая жестокость , 3)           сексуальная жестокость  , 4) психологическая жестокость ,  5)другие синдромы жестокого обращения ,  6)синдром неуточненного жестокого обращения

21. Госпитализирован:

с лицом по уходу

 с кормящей матерью

22. Дата и время госпитализации

23. Отделение, палата №

24. Находился в реанимации

25. Профиль койки

26. Вид транспортировки

27. Исследование на ВИЧ

28. Группа крови, резус-фактор

29. Аллергические реакции

30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

 

нет

 

 да

название препарата, характер побочного действия

31. Диагноз заключительный клинический

осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

Заполняется в стационарах:

1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист оказанных услуг № Код Единица измерения Количество               Лист использованных медикаментов в клиническом отделении   № Код Единица измерения Количество               Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов   № Код Единица измерения Количество               Лист использованных медикаментов по реанимации   №   Код Единица измерения Количество

      2. Хирургическая операция

Дата Время	Название и код операции	Анестезия (код)	Тип операции: 1-экстренная,2-плановая	Послеоперационное осложнение	Специальная аппаратура (код)	Коды врачей
Хирургические операции
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент

      Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

	Вид наркотика	Срок регулярного употребления (год)	Возраст первой пробы наркотика	Способ употребления	Частота потребления
Основной наркотик
Другой наркотик (1)
Другой наркотик (2)

Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

Локализация опухоли

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Морфологический тип опухоли

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

 Стадия опухолевого процесса

Стадия по системе TNM

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Локализация отдаленных метастазов*:

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

для первичной опухоли запущенного процесса:.

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

при прогессировании процесса:

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Метод подтверждения диагноза

указать вариантность

(С81-96 –группа риска)

Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

Объем лечения

Причина неполного лечения

Вид лечения. Лучевое лечение

Дата начала курса лучевого лечения

Способ облучения:

Облучение внешнее

 

Облучение сочетанное

 

другие способы облучения

Вид лучевой терапии

Методы лучевой терапии:

 

Непрерывная

 

Фракционирование

 

 Фракционирование нетрадиционное

 

 Лучевая терапия

Использование радиомодификаторов: .

Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

 

 гр., на метастазы

 

гр.

Осложнения лучевого лечения: .

Лучевой терапевт ID

Дата начала курса химиотерапевтического лечения

Вид химиотерапии: .

Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:

Место родов

Беременность по счету №

 

Характер родов

Которые по счету роды

Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

Виды аборта: *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Дата, время рождения
Ребенок родился
Пол ребенка
Доношенный/недоношенный
Физическое развитие ребенка при рождении	Рост   Вес   Окружность груди   Окружность головы
Скрининг на наследственную патологию
Аудиологический скрининг	Дата, результат
Офтальмологический скрининг	Дата, результат
Вакцинация	БЦЖ    да    нет  ІПВ (ОПВ)   да    нет  Гепатит    да    нет
Исход пребывания
Вид смерти по отношению к родам
Наименование диагноза

Новорожденный проходил лечение в роддоме

 

 да

 

 нет

Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:

1. Исход пребывания

2. Исход лечения

3. Дата и время выписки (смерти)

4. Проведено койко-дней

Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

 

Список сокращений формы № 012/у «Статистическая карта выбывшего

из стационара»:

 

1	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
2	ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
3	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
4	МО	Медицинская организация
5	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

 

*вкладные листы к форме 012/у в действующей редакции без изменений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан

от «  » ______2021 года

 

Вкладной лист 8 к форме № 052/у «Медицинской карты амбулаторного пациента»

 

«Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия» (дополнение)

Основные сведения

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол ☐ мужской ☐ женский      
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель ☐города ☐ села
8. Гражданство Адрес проживания
9. Место работы/учебы/детского учреждения

       Должность                      Образование

1. Наименование страховой компании, № страхового полиса  
2. Тип возмещения
3. Социальный статус
4. Повод обращения: телесное повреждение и/или психологическое воздействие (подчеркнуть)
5. Жалобы
6.  Анамнез

подробно выяснить и зафиксировать в медицинской документации о случае применения насилия, пыток и жестокого обращения:

- где и когда это происходило

- выяснить какие методы насилия, пыток были применены, используемые орудия, оружие или другие предметы, их продолжительность.

1. Описание телесных повреждений:

описание ссадины

1. . Точная анатомическая локализация (указать на схеме)

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐ ;

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

 

описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐, 3.направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

3. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

4. Цвет кровоподтека - красно-багрового ☐, синюшно- фиолетового☐, бурого☐, зеленоватого☐, желтого ☐ ;

5. Особенности состояния окружающих мягких тканей :припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

 

описание раны

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;

4. Особенности краев:  осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

6. Осадненность концов☐;

7. Особенности дна:  наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐  с вывороченными луковицами☐. 

9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐;

10. При наличии множественных ран производится их нумерация, и выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

 

описание перелома

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавленных

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях; переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения; повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

 

17.  Обследование психического состояния

 

(Выберите и отметьте галочкой подходящие пункты или подчеркните нужное. В случае необходимости внесите собственные дополнения в пункты «Другие симптомы». Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента, а также путем выявления жалоб в ходе расспроса)

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

 

2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность/гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках/ногах/в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения/покалывания☐,

5.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

6. Другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах)

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

1. Другие симптомы или дополнения/разъяснения☐;

 

ІДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ)

 

1. Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:

• Нет 
• Есть (укажите)

 

1. Направлен на

исследования (указать какие),

консультации (указать)

на лечение (указать)

 

1. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

 

Дата сообщения

 

Наименование органа внутренних дел/прокуратур

 

Идентификатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

к приказу

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «  » ______2021 года

 

Форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента»

 

Дата обращения

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол

 

Мужской

 

женский
5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

 

города

 

села

8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность. Образование.

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Антропометрические данные

12. Тип возмещения.

13. Социальный статус.

14. Повод обращения: 1) Профилактический осмотр    2) Заболевание   3)Травма 

15. Виды травм : 1)Бытовая , 2)Уличная    3) ДТП  4)Школьная  5)Спортивная  

16.Синдром жестокого обращения из них:

1) оставление без внимания или заброшенность , 2 физическая жестокость , 3) Сексуальная жестокость  , 4) психологическая жестокость ,  5)другие синдромы жестокого обращения ,  6)синдром неуточненного жестокого обращения

17. Кем направлен.

18. Приемы/консультации

Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.

19. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования

Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.

20. Заключительный диагноз

21. Диспансеризация

22. Проведены исследования на выявление туберкулеза

23. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому

24. Исход обращения.

25. из них направлены.

26.. Случай поликлинического обращения (СПО).

27. Дата завершения СПО

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

 

Форма отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,  проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением

(дополнения)

 

1001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Дети (до 14 лет включительно)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

2001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Дети (15-17 лет включительно)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

3001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	взрослые  (18 лет и старше)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

4001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Взрослые (60 лет и старше)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

 

 

5001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Молодежь (от 14 до 28 лет включительно)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жестокость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 7

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

 

 

Отчет о контингентах больных, выбывших из стационара

(дополнения)

 

 

2001  из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№ строки	виды  травм
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные	Итого
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
всего в т.ч.	Т 74.0	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность	Т 74.0	М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

Приложение 8

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

 

Отчет о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин

(дополнения)

 

 

1001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Дети (до 14 лет включительно)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

2001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Дети (15-17 лет включительно)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

3001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	взрослые  (18 лет и старше)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

4001 из них по поводу обращения с синдромом жестокого обращения (Т 74)

 

Наименование классов и отдельных болезней	Код по МКБ X пересмотра	Пол больного	№  строки	Взрослые (60 лет и старше)					Итого
				бытовые	уличные	дорожно-транспортные	школьные	спортивные
А	Б	В	Г	1	2	3	4	5	6
Всего, в т.ч.	Т 74	М	1
		Ж	2
оставление без внимания или заброшенность		М	3
		Ж	4
физическая жестокость	Т 74.1	М	5
		Ж	6
сексуальная жестокость	Т 74.2	М	7
		Ж	8
психологическая жесткоость	Т 74.3	М	9
		Ж	10
другие синдромы жестокого обращения	Т 74.8	М	11
		Ж	12
синдром неуточненного жестокого обращения	Т 74.9	М	13
		Ж	14

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

 

 

Инструкция по заполнению формы учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

 

Глава 1. Введение

 

1. Настоящая инструкция разработана в реализацию пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее - пилотный проект).

Пилотный проект внедряется во исполнение постановления Правительства Республики Казахстан от 11 июня 2021 года № 405 «Об утверждении Плана первоочередных мер в области прав человека»  и направлен на меры по документированию последствий жестокого обращения.

Принятый План первоочередных мер в области прав человека направлен  на совершенствование и механизмов взаимодействия с договорными органами Организации объединенных наций (далее – ООН) и специальными процедурами Совета ООН по правам человека.

Зачастую телесные повреждения и признаки психологического воздействия фиксируются в медицинской документации недостаточно полно и качественно ввиду позднего обращения пострадавшего за медицинской помощью. Характеристика травмы и признаков психологического воздействия имеет определяющее значение в решении вопросов давности возникновения, механизме их образования.

Своевременное и корректное документирование телесных повреждений и (или) психологического воздействия позволит эффективно расследовать и выявлять случаи  жестокого и унижающего достоинство обращения.

2. В рамках пилотного проекта предусмотрено внесение дополнений в отдельные формы учетной (утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года                                              № ҚР-ДСМ -175/2020) и и отчетной (утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан  от 22 декабря 2020 года                                              № ҚР ДСМ-313/2020) документации в области здравоохранения:

- форма № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента» дополняется вкладным листом 12 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия»;

- форма № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного) дополняется пунктами 19-20;

- форма № 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента» дополняется вкладным  листом 8 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия»;

- форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента» дополняется пунктами 15-16;

- форма отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,  проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением дополняется строками 1001, 2001, 3001, 4001, 5001;

- форма отчета о контингентах  больных, выбывших из стационара дополняется строкой 2001;

- форма отчета о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин дополняется  строками 1001, 2001, 3001, 4001.

 

Глава 2. Заполнение вкладного листа 12 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия»  к форме № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента»

 

3. Вкладной лист 12 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия» (далее – карта) состоит 18 пунктов (17 основных и пункт по дополнительным медицинским сведениям).

4.  С 1-го по 12-й пункты, содержащие паспортные данные и общие сведения указываются индивидуальный идентификационный номер (ИИН), фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы/учебы/детского учреждения  с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

5. В 14 и 15 пунктах описываются жалобы и анамнез. При сборе анамнеза подробно выясняются факты о применении насилия, пыток и жестокого обращения с указанием места   даты происшествия. Данные фиксируются в медицинской документации.

6. Описание телесных повреждений (любое нарушение анатомической целостности органов, тканей и систем организма, вызванное механическими, термическими, химическими, инфекционными, психическими и другими факторами) в  16-м  пункте, включающем:

1) описание ссадин;

2) описание кропоподтеков;

3) описание раны;

4) описание перелома.

7. Ссадина – нарушение целости поверхностного слоя кожи, захватывающее эпидермис и нередко прилежащую часть кориума до сосочкового слоя. При этом эпидермис в месте повреждения отслаивается и часто отсутствует. При повреждении только эпидермиса возникает поверхностная ссадина. При повреждении эпидермиса и кориума образуется глубокая ссадина, которая может сопровождаться кровотечением из поврежденных сосудов.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма ссадин: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

- направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

- размеры ссадины (длина, ширина в сантиметрах);

- состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

- состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

8. Кровоподтек образуется от удара или давления тупым предметом вследствие разрыва сосудов (кровь проникает в окружающие ткани и пропитывает их). Кровоподтеки бывают поверхностными и глубокими.

В зависимости от количества крови на месте кроподтека могут быть припухлость, уплотнение и боль при пальпации.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

- направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

-  размеры (длина, ширина в сантиметрах);

- цвет (красно-багровый, синюшно-фиолетовый, бурый, зеленоватый, желтый);

- состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

- состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

9. Рана – повреждение кожных покровов и видимых слизистых, проникающее в подкожно-жировую (или подслизистую) клетчатку и глубже.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная,веретеноообразная;

- характер и особенности дефекта  ткани, наличие дефекта «минус ткань»;

- особенности краев: осадненность, кровоподтечность, отслоенность, загрязненность, инородные включения;

- рельеф скошенносчти стенок: ровные, гладкие, располагаются отвесно, скошена, подрыта;

- осадненность концов;

- особенности дна; наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек, повреждений мышц, костей;

- особенности повреждения волос в области раны: поперечено или косо пересечены в начальной и средней трети раны, в конечном отрезке волоса, с вывороченными луковицами;

- особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный, неровный, зазубренный.

При наличии множественных ран производится нумерация, выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

Иссеченные во время первичной хирургической обработки края ран и другие объекты, извлеченные из тела пострадавшего при операции следует хранить до 12 часов, информировать об этом сотрудника правоохранительных органов, который при необходимости направляет материал для соответствующего исследования в судебно-медицинскую или криминалистическую лабораторию.

10.  Перелом - повреждение костей в результате действия тупого предмета (неполные (трещины) и полные, закрытые и открытые, простые и сложные, многоскольчатые).

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма (линейная, неправильная, многооскольчатая);

- размеры;

- направление линии перелома (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное (сверху вниз, слева направо);

- особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих тканях, переломы тел, дужек и отростков позвонков, характер смещения, повреждения связочного аппарата, межпозвоночных дисков, над –  и подоболочных кровоизлияний, спинного мозга.

11. В 17-м пункте описание психического состояния. Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента и  выявления жалоб при опросе.

Описываются;

- сознание (ясное, не нарушено, сознание нарушено, дезориентирован во времени, месте, собственной личности, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- поведение (адекватный, пассивный, заторможенный, оцепенение, возбужденный, пугливый, плаксивый, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- настроение и эмоции (ровный фон настроения, сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность, раздражительность/гневливость, повышенный фон настрения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность), страх, тревога, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- мышление, память, речь (без особенностей, замедленное мышление/речь, ускоренное  мышление/речь, обстоятельное/детализированное мышление/речь;, бессвязное мышление, бредовые идеи, мысли о смерти, самоубийстве, нарушения памяти и внимания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного): учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту, дрожь в руках/ногах/теле, мышечное напряжение, неспособность расслабиться, чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди», головокружение, головные боли, чувство слабости, утомляемости, ощущение онемения/покалывания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в  вышеприведенных пунктах): нарушения сна, аппетитта, наличие психотравмы, утрата интересов, скрытность, недоверчивость, сообщения об употреблении алкоголя, чувство отчаяния, галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником), другие симптомы или дополнения/разъяснения).

12. После описания предыдущих 17 пунктов указываются дополнительные сведения:

- о предоставлении медицинских заключений, выписок, данных клинико-лабораторных исследований;

- о направлении на дополнительные исследования, консультации специалистов, на лечение (указать какие);

- сообщение о насилии в правоохранительные органы (внутренних дел/прокуратуру) в установленном порядке с указанием даты и наименования правоохранительного органа.

 

Глава 3. Заполнение формы № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного)

 

13. Форма № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного)  в действующей редакции состоит из 30 пунктов с двумя вкладными листами.

В рамках пилотного указанная форма дополняется 2 пунктами                   (19-м и 20-м).

В 19-м пункте указываются виды травм (бытовая, уличная, дорожно-транспортная (ДТП), школьная, спортивная).

В 20-м пункте характеристика синдрома жестокого обращения (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

 

 

Глава 4. Заполнение вкладного листа 8 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия» к форме № 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента»

 

14. Вкладной лист 8 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия» состоит 18 пунктов (17 основных и пункт по дополнительным медицинским сведениям).

15.  С 1-го по 12-й пункты, содержащие паспортные данные и общие сведения указываются индивидуальный идентификационный номер (ИИН), фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы/учебы/детского учреждения  с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

16. В 14 и 15 пунктах описываются жалобы и анамнез. При сборе анамнеза подробно выясняются факты о применении насилия, пыток и жестокого обращения с указанием места   даты происшествия. Данные фиксируются в медицинской документации.

17. Описание телесных повреждений (любое нарушение анатомической целостности органов, тканей и систем организма, вызванное механическими, термическими, химическими, инфекционными, психическими и другими факторами) в  16-м  пункте, включающем:

1) описание ссадин;

2) описание кропоподтеков;

3) описание раны;

4) описание перелома.

18. Ссадина – нарушение целости поверхностного слоя кожи, захватывающее эпидермис и нередко прилежащую часть кориума до сосочкового слоя. При этом эпидермис в месте повреждения отслаивается и часто отсутствует. При повреждении только эпидермиса возникает поверхностная ссадина. При повреждении эпидермиса и кориума образуется глубокая ссадина, которая может сопровождаться кровотечением из поврежденных сосудов.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма ссадин: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

- направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

- размеры ссадины (длина, ширина в сантиметрах);

- состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

- состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

19. Кровоподтек образуется от удара или давления тупым предметом вследствие разрыва сосудов (кровь проникает в окружающие ткани и пропитывает их). Кровоподтеки бывают поверхностными и глубокими.

В зависимости от количества крови на месте кроподтека могут быть припухлость, уплотнение и боль при пальпации.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

- направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

-  размеры (длина, ширина в сантиметрах);

- цвет (красно-багровый, синюшно-фиолетовый, бурый, зеленоватый, желтый);

- состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

- состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

20. Рана – повреждение кожных покровов и видимых слизистых, проникающее в подкожно-жировую (или подслизистую) клетчатку и глубже.

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная,веретеноообразная;

- характер и особенности дефекта  ткани, наличие дефекта «минус ткань»;

- особенности краев: осадненность, кровоподтечность, отслоенность, загрязненность, инородные включения;

- рельеф скошенносчти стенок: ровные, гладкие, располагаются отвесно, скошена, подрыта;

- осадненность концов;

- особенности дна; наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек, повреждений мышц, костей;

- особенности повреждения волос в области раны: поперечено или косо пересечены в начальной и средней трети раны, в конечном отрезке волоса, с вывороченными луковицами;

- особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный, неровный, зазубренный.

При наличии множественных ран производится нумерация, выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

Иссеченные во время первичной хирургической обработки края ран и другие объекты, извлеченные из тела пострадавшего при операции следует хранить до 12 часов, информировать об этом сотрудника правоохранительных органов, который при необходимости направляет материал для соответствующего исследования в судебно-медицинскую или криминалистическую лабораторию.

21.  Перелом - повреждение костей в результате действия тупого предмета (неполные (трещины) и полные, закрытые и открытые, простые и сложные, многоскольчатые).

Описываются:

- точная анатомическая локализация;

- форма (линейная, неправильная, многооскольчатая);

- размеры;

- направление линии перелома (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное (сверху вниз, слева направо);

- особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих тканях, переломы тел, дужек и отростков позвонков, характер смещения, повреждения связочного аппарата, межпозвоночных дисков, над –  и подоболочных кровоизлияний, спинного мозга.

22. В 17-м пункте описание психического состояния. Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента и  выявления жалоб при опросе.

Описываются;

- сознание (ясное, не нарушено, сознание нарушено, дезориентирован во времени, месте, собственной личности, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- поведение (адекватный, пассивный, заторможенный, оцепенение, возбужденный, пугливый, плаксивый, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- настроение и эмоции (ровный фон настроения, сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность, раздражительность/гневливость, повышенный фон настрения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность), страх, тревога, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- мышление, память, речь (без особенностей, замедленное мышление/речь, ускоренное  мышление/речь, обстоятельное/детализированное мышление/речь;, бессвязное мышление, бредовые идеи, мысли о смерти, самоубийстве, нарушения памяти и внимания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного): учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту, дрожь в руках/ногах/теле, мышечное напряжение, неспособность расслабиться, чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди», головокружение, головные боли, чувство слабости, утомляемости, ощущение онемения/покалывания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

- другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в  вышеприведенных пунктах): нарушения сна, аппетитта, наличие психотравмы, утрата интересов, скрытность, недоверчивость, сообщения об употреблении алкоголя, чувство отчаяния, галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником), другие симптомы или дополнения/разъяснения).

23. После описания предыдущих 17 пунктов указываются дополнительные сведения:

- о предоставлении медицинских заключений, выписок, данных клинико-лабораторных исследований;

- о направлении на дополнительные исследования, консультации специалистов, на лечение (указать какие);

- сообщение о насилии в правоохранительные органы (внутренних дел/прокуратуру) в установленном порядке с указанием даты и наименования правоохранительного органа.

 

Глава 5. Заполнение формы № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента»

 

24. В действующей редакции форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента» (далее – форма №054/у) состоит из 25 пунктов.

В рамках пилотного проекта форму 054/у дополняется 2 пунктами (15-м и 16-м).

В 15-м пункте указываются виды травм (бытовая, уличная, дорожно-транспортная (ДТП), школьная, спортивная).

В 16-м пункте характеристика синдрома жестокого обращения (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

 

Глава 6. Заполнение формы отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,  проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением

 

25. Форма отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных,  проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением (приложение 15 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан  от 22 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-313/2020 «Об утверждении форм отчетной документации в области здравоохранения») дополнена строками 1001, 2001, 3001, 4001, 5001.

В дополнительные строки вносятся данные по  больным с синдромом жестокого обращения.

 

Глава 7. Заполнение формы отчета о контингентах больных, выбывших из стационара

 

26. Форма отчета о контингентах  больных, выбывших из стационара (приложение 16 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан  от 22 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-313/2020 «Об утверждении форм отчетной документации в области здравоохранения») дополнена строкой 2001, куда вносятся данные по  больным с синдромом жестокого обращения.

 

Глава 8. Заполнение формы отчета о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин

 

27. Форма отчета о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (приложение 28 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан  от 22 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-313/2020 «Об утверждении форм отчетной документации в области здравоохранения») дополнена строками 1001, 2001, 3001, 4001, куда вносятся данные по  больным с синдромом жестокого обращения.