Об утверждении инструкции о внедрении пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

В соответствии с подпунктом 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»  ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить инструкцию о внедрении пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения согласно приложению к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр                                                                                 А. Цой

Приложение

к приказу Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от «..»_______ 2021  года №____

Инструкция о внедрении пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Глава 1. Общие положения

1. Настоящая инструкция о внедрении пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее – Инструкция) разработана во исполнение постановления Правительства Республики Казахстан от 11 июня 2021 года № 405                                       «Об утверждении Плана первоочередных мер в области прав человека» в целях апробирования форм учетной и отчетной документации в области здравоохранения для учета и осуществления статистической отчетности телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения.

Глава 2. Порядок внедрения пилотного проекта.

2. В рамках пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее – пилотный проект) применяются следующие формы учетной и отчетной документации (далее – формы документации):

1) карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую стационарную и (или) амбулаторно-поликлиническую помощь, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения по форме согласно приложению 1 к Инструкции;

2) статистическая карта выбывшего из стационара с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения по форме согласно приложению 2 к Инструкции;

3) статистическая карта амбулаторного пациента с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения по форме согласно приложению 3 к Инструкции;

4) отчет о числе синдрома жестокого обращения, зарегистрированного у больных, проживающих в районе обслуживания медицинской организации по форме согласно приложению 4 к Инструкции;

5) отчет о выбывших из стационара с синдромом жестокого обращения по форме согласно приложению 5 к Инструкции;

3. В пилотном проекте принимают участие:

1) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Национальный научный центр травматологии и ортопедии имени академика Батпенова Н.Д.» (далее ННЦТ и О);

2)  Государственное коммунальное предприятие  на праве хозяйственного ведения «Городская поликника №5» акимата города Нур-Султан;

3) Государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Городская больница №7» Управления общественного здоровья                           г. Алматы;

4) Государственное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж. Макажанова».

4. Координатором реализации пилотного проекта является ННЦТ и О.

5. Руководство по оцифровке и реализации форм документации в медицинских информационных системах (далее – МИС) и техническое сопровождение пилотного проекта осуществляет Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр электронного здравоохранения» (далее – РЦЭЗ).

6. Пилотный проект проводится с 1 декабря 2021 года по 25 мая                                2022 года в три этапа: подготовительный, основной и заключительный.

7. На подготовительном этапе до 31 декабря 2021 года Координатор проводит обучение специалистов организаций здравоохранения, участвующих в пилотном проекте (далее - участники пилотного проекта), заполнению форм документации.

РЦЭЗ проводит оцифровку и обеспечивает реализацию форм документации в МИС, используемых участниками пилотного проекта, с созданием отдельного приложения, проводит обучение участников пилотного проекта по ведению цифровых форм документации.

8. Основной этап проводится с 1 января по 30 апреля 2022 года. В ходе основного этапа участники пилотного проекта при обращении и (или) поступлении пациентов с телесными повреждениями и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения заполняют формы документации в МИС.

Для координации работы руководители участников проекта определяют ответственных лиц за реализацию пилотного проекта.

Участники проекта направляют Координатору ежемесячно информацию о реализации пилотного проекта к 5 числу следующего за отчетным месяца и итоговую информацию с рекомендациями и предложениями к 10 мая 2022 года.

9. Координатор направляет сводную информацию о реализации пилотного проекта в Департамент организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан ежемесячно к 10 числу следующего за отчетным месяца и итоговую информацию с рекомендациями и предложениями по целесообразности ведения и совершенствованию форм документации к 15 мая 2022 года.

10. На заключительном этапе с 1 по 25 мая 2021 года:

1) проводится анализ количества и качества заполнения форм документации,;

2) выявляются причины и факторы, влияющие на качество, полноту, своевременность заполнения форм документации;

3) рассматриваются рекомендации и предложения участников пилотного проекта и Координатора по целесообразности ведения и совершенствованию форм документации;

4) принимается решение об утверждении форм документации в соответствии с подпунктом 31 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».

Глава 2. Порядок заполнения форм учетной и отчетной документации в рамках пилотного проекта

11. Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую стационарную и (или) амбулаторно-поликлиническую помощь, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения состоит из 18 пунктов.

Пункты 1-12 содержат паспортные данные и общие сведения, где указываются индивидуальный идентификационный номер (ИИН), фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы/учебы/детского учреждения  с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

В пункте 13 указывается повод обращения: телесное повреждение и/или психологическое воздействие.

В пунктах 14-15 описываются жалобы и анамнез. При сборе анамнеза подробно выясняются факты о применении насилия, пыток и жестокого обращения с указанием места и даты происшествия. Данные фиксируются в медицинской документации.

В пункте 16 осуществляется описание телесных повреждений, включающее описание:

1) ссадин;

2) кропоподтеков;

3) раны;

4) перелома.

12. При описании ссадины указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

13. При описании кровоподтека указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, трегольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

цвет (красно-багровый, синюшно-фиолетовый, бурый, зеленоватый, желтый);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей  кожи, отпадает по периферии, участок гипер/гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

14. При описании раны указываются:

точная анатомическая локализация;

форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная, веретеноообразная;

характер и особенности дефекта  ткани, наличие дефекта «минус ткань»;

особенности краев: осадненность, кровоподтечность, отслоенность, загрязненность, инородные включения;

рельеф скошенности стенок: ровные, гладкие, располагаются отвесно, скошена, подрыта;

осадненность концов;

особенности дна; наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек, повреждений мышц, костей;

особенности повреждения волос в области раны: поперечно или косо пересечены в начальной и средней трети раны, в конечном отрезке волоса, с вывороченными луковицами;

особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный, неровный, зазубренный.

При наличии множественных ран производится нумерация, выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

15. При описании перелома описываются:

точная анатомическая локализация;

форма (линейная, неправильная, многооскольчатая);

размеры;

направление линии перелома (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное (сверху вниз, слева направо);

особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих тканях, переломы тел, дужек и отростков позвонков, характер смещения, повреждения связочного аппарата, межпозвоночных дисков, надоболочных и подоболочных кровоизлияний, спинного мозга.

16. В пункте 17 описывается психическое состояние. Выявление симптомов психологического воздействия осуществляется путем выявления жалоб при опросе и наблюдения за поведением и состоянием пациента.

Описываются;

сознание (ясное, не нарушено, сознание нарушено, дезориентирован во времени, месте, собственной личности, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

поведение (адекватный, пассивный, заторможенный, оцепенение, возбужденный, пугливый, плаксивый, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

настроение и эмоции (ровный фон настроения, сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность, раздражительность/гневливость, повышенный фон настрения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность), страх, тревога, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

мышление, память, речь (без особенностей, замедленное мышление/речь, ускоренное  мышление/речь, обстоятельное/детализированное мышление/речь;, бессвязное мышление, бредовые идеи, мысли о смерти, самоубийстве, нарушения памяти и внимания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного): учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту, дрожь в руках/ногах/теле, мышечное напряжение, неспособность расслабиться, чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди», головокружение, головные боли, чувство слабости, утомляемости, ощущение онемения/покалывания, другие симптомы или дополнения/разъяснения);

другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в  вышеприведенных пунктах): нарушения сна, аппетитта, наличие психотравмы, утрата интересов, скрытность, недоверчивость, сообщения об употреблении алкоголя, чувство отчаяния, галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником), другие симптомы или дополнения/разъяснения).

17. В пункт 18 вносятся сведения о передаче сообщения о телесных повреждениях и (или) психологическом воздействии в правоохранительные органы с указанием наименования правоохранительного органа и даты передачи сведений.

18. Статистическая карта выбывшего из стационара с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения состоит из 33 пунктов.

Пункты 1-13 содержат паспортные данные и общие сведения, где указываются индивидуальный идентификационный номер (ИИН), фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы/учебы/детского учреждения  с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

В пункте 14 указывается тип госпитализации (экстренная, плановая), первичная или повторная госпитализация, код госпитализации.

В пункте 15 сведения о лицах , направивиших на госпитализацию. В пункте 16 указывается наименование направившей медицинской организации.

В пункте 17 указывается диагноз направивишей организации, в пункте диагноз при поступлении.

В пункте 19 указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная (ДТП), школьная, спортивная).

В пункте 20 указывается синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

В пункте 21 указываются сведения о госпитализации с лицом по уходу и (или) с кормящей матерью.

Дата и время госпитализации указываются в пункте 21. В пункте 23 указываются отделение, номер палаты.

В пункте 24 сведения о нахождение в отделении реанимации, в пункте 25 указывается профиль койки. В пункте 26 сведения о виде транспортировке (самостоятельно, доставлен бригадой скорой помощии (или) санитарной авиации, работниками правоохранительными органами, в сопровождении физических лиц и т.д.).

В пункте 27 указываются сведения о результатах исследования на                      ВИЧ-инфекцию. Группа крови и резус-фактор указываются в пункте 28. В пунктах 29-30 указываются сведения об аллергических реакциях и побочных действиях лекарственных средств.

Заключительный диагноз, осложнение и сопутствующие заболевания указываются в пункте 31.

В случае проведения хирургических операций сведения заносятся в пункт 32.

Заключительные сведения указываются в пункте 33 (исходы пребывания и лечения, дата и время выписки (смерти), количество проведенных койко-дней, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача и заведующего отделением).

19. Статистическая карта амбулаторного пациента с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения состоит из 23 пунктов.

Пункты 1-13 содержат паспортные данные и общие сведения, где указываются индивидуальный идентификационный номер (ИИН), фамилия, имя, отчество (при его наличии) , дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы/учебы/детского учреждения  с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

В пункте 14 указывается повод обращения  (профилактический осмотр, заболевание, травма).

В пункте 15 указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная (ДТП), школьная, спортивная).

В пункте 16 указывается синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

В пункт 17 вносятся данные о направившем лице, в пункте 18- заключительный диагноз. Сведения о проведенных операциях,  манипуляциях, выполненные по обращени. Вносятся в пункт 19.  В пункте 20 указывается исход обращения.

Подтверждение случая поликлинического обращения и дата его завершения указываются в пунктах 21-22.  В пункт 23 вносятся сведения о враче (фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор).

20. Отчет о числе синдрома жестокого обращения, зарегистрированного у больных, проживающих в районе обслуживания медицинской организации содержит  сведения о числе обратившихся с синдромом жестокого обращения по возрастам (дети до 14 лет включительно, дети 15-17 лет, взрослые 18 лет и старше, взрослые 60 лет и старше, молодежь от 14 до 28 лет включительно).

21. Отчет о выбывших из стационара с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения содержащей сведения о числе выписанных с синдромом жестокого обращения, проведенных ими койко-днях, умерших от синдрома жестокого обращения.

Приложение 1

к инструкции о внедрении пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

форма

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении)

в организацию здравоохранения, оказывающую стационарную и (или) амбулаторно-поликлиническую помощь, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский    

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство Адрес проживания

9. Место работы/учебы/детского учреждения

        Должность                                       Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса  

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Повод обращения: телесное повреждение и/или психологическое воздействие (подчеркнуть)

     14. Жалобы

     15. Анамнез:

подробно выяснить и зафиксировать в медицинской документации о случае применения насилия, пыток и жестокого обращения:

- где и когда это происходило

- выяснить какие методы насилия, пыток были применены, используемые орудия, оружие или другие предметы, их продолжительность.

16. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме)

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐ ;

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐, 3.направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

3. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

4. Цвет кровоподтека - красно-багрового ☐, синюшно- фиолетового☐, бурого☐, зеленоватого☐, желтого ☐ ;

5. Особенности состояния окружающих мягких тканей :припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;

4. Особенности краев:  осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

6. Осадненность концов☐;

7. Особенности дна:  наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐  с вывороченными луковицами☐. 

9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐;

10. При наличии множественных ран производится их нумерация, и выявленные свойства отражаются в сводной таблице и на схемах тела.

Описание перелома

1. Точная анатомическая локализация (указать на схеме);

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавленных

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях; переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения; повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

1. Обследование психического состояния

(Выберите и отметьте галочкой подходящие пункты или подчеркните нужное. В случае необходимости внесите собственные дополнения в пункты «Другие симптомы». Выявление психических симптомов производится путем наблюдения за поведением и состоянием пациента, а также путем выявления жалоб в ходе расспроса)

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

         2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность/гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках/ногах/в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения/покалывания☐,

5.10 Другие симптомы или дополнения/разъяснения

6. Другие расстройства (описываются другие выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах)

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

6.9 Другие симптомы или дополнения/разъяснения☐;

18. Сведения о передаче сообщения о телесных повреждениях и (или) психологическом воздействии в правоохранительные органы:

Наименование правоохранительного органа_____________;

Дата _______________.

Приложение 2

к инструкции по проведению пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

форма

Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения

Общая часть:

1. ИИН _________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________

3. Дата рождения – «____» ________________________ 19 ____г.

4. Пол ____________________________

5. Возраст _____________________________________________________

6. Национальность _____________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) ________________________________

8. Житель

 города

 Села

9. Адрес проживания ____________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _______________________

Должность __________________________________________________

Образование _____________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса __________

12. Тип возмещения ____________________________________________

13. Социальный статус __________________________________________

14. Тип госпитализации

 впервые

 Повторно

При плановой госпитализации указать:

Код госпитализации ____________________________________________

15. Кем направлен пациент ______________________________________

16. Наименование направившей МО (из регистра МО) _______________

17. Диагноз направившей организации _____________________________

18. Диагноз при поступлении _____________________________________

19. Вид травмы:

       1) Бытовая , ,  2)Уличная ,  3) ДТП ,  4) Школьная ,  5) Спортивная

20. Синдром жестокого обращения из них:

       1) оставление без внимания или заброшенность , 2 )физическая жестокость , 3) сексуальная жестокость  , 4) психологическая жестокость ,  5)другие синдромы жестокого обращения ,  6)синдром неуточненного жестокого обращения

21. Госпитализирован:

с лицом по уходу

 с кормящей матерью

22. Дата и время госпитализации

23. Отделение, палата №

24. Находился в реанимации

25. Профиль койки

26. Вид транспортировки

27. Исследование на ВИЧ

28. Группа крови, резус-фактор

29. Аллергические реакции

30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

 да

название препарата, характер побочного действия

31. Диагноз заключительный клинический

осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

32. Хирургическая операция (в случае проведения )

33. Заключительная часть:

1. Исход пребывания

2. Исход лечения

3. Дата и время выписки (смерти)

4. Проведено койко-дней

Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений:

Приложение 3

к инструкции по проведению пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

форма

Статистическая карта амбулаторного пациента с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения

Дата обращения

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол

Мужской

женский
5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

города

села

8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность. Образование.

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Антропометрические данные

12. Тип возмещения.

13. Социальный статус.

14. Повод обращения: 1) профилактический осмотр , 2) заболевание    3) травма

15. Виды травм : 1)Бытовая , 2)Уличная    3) ДТП  4)Школьная  5)Спортивная  

16.Синдром жестокого обращения из них:

1) оставление без внимания или заброшенность , 2 физическая жестокость , 3) Сексуальная жестокость  , 4) психологическая жестокость ,  5)другие синдромы жестокого обращения ,  6)синдром неуточненного жестокого обращения

17. Кем направлен.

18. Заключительный диагноз

19. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и (или) на дому

20. Исход обращения.

21. Случай поликлинического обращения (СПО).

22. Дата завершения СПО

23.Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача

Приложение 4

к инструкции по проведению пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

форма

Форма отчета о числе синдрома жестокого обращения, зарегистрированного у больных, проживающих в районе обслуживания медицинской организации

Приложение 5

к инструкции по проведению пилотного проекта по ведению форм учетной и отчетной документации по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Отчет о выбывших из стационара с синдромом жестокого обращения