Единый контакт-центр

1414

+7-7172-906-984

Категория

Условие поиска

Государственный орган *

Публичное обсуждение до

С По

Тип

Статус

Дата создания

С По

 


Об утверждении Стандарта организации проведения пренатального ультразвукового скрининга в Республике Казахстан

Краткое содержание: Об утверждении Стандарта организации Проведения пренатального ультразвукового скрининга
Статус: Архив
Версия проекта:   Версия 1   
Тип НПА: Стандарт
Дата создания: 04/12/2021
Публичное обсуждение до: 03/01/2022
Дата запуска онлайн-обсуждения: 12/01/2022 09:00:00
Дата окончания онлайн-обсуждения: 12/01/2022 18:00:00
Приложенные документы:

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Об утверждении Стандарта организации

проведения пренатального ультразвукового

скрининга в Республике Казахстан

 

 

В соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями», а также в целях совершенствования дородовой диагностики, профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить прилагаемый Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга в Республике Казахстан.
  2. Департаменту охраны здоровья матери и ребенка в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
  3. государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

 

 

Должность                                                                                     ФИ.О.

 

 

 

 

 

Глава 1. Общие положения

 

 

1. Настоящий Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга (далее – Стандарт) разработаны в соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями» и определяют порядок организации пренатального ультразвукового скрининга, в целях совершенствования профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан .

2. Настоящий Стандарт распространяются на субъекты здравоохранения, осуществляющие проведение пренатального ультразвукового скрининга, независимо от форм собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Основные понятия, используемые в настоящем Стандарте:

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИПД) – методы диагностики хромосомной и моногенной патологии у плода, осуществляемые путем внутриматочного прокола с забором материала плодового происхождения для цитогенетического, молекулярно-цитогенетического или молекулярно-генетического анализа;

2) пренатальный ультразвуковой скрининг – массовое комплексное стандартизированное обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития (далее – ВПР) внутриутробного плода с использованием ультразвукового аппарата;

3) пренатальный консилиум – консультация беременной женщины профильными специалистами для уточнения диагноза внутриутробного плода, прогноза развития и дальнейшей жизни новорожденного, определения тактики дальнейшего ведения беременности, срока и места родоразрешения.

 

 

Глава 2. Порядок организации пренатального ультразвукового скрининга

 

  1. Пренатальный ультразвуковой скрининг направлен на раннее выявление и диагностику хромосомной патологии и ВПР плода для предупреждения рождения детей с тяжелыми летальными, не поддающимися лечению и коррекции генетическими хромосомными и анатомические нарушениями.
  2. Обследование беременных женщин на первом, втором и третьем этапах включает трехкратный пренатальный ультразвуковой скрининг, результаты которого заполняются в «Протокол расширенного ультразвукового исследования беременной женщины в сроке 11-13,6 недель» и «Протокол ультразвукового скринингового исследования во II–III триместрах беременности» согласно приложению 1 и 2 к настоящему Стандарту врачами по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», при наличии свидетельства о повышении квалификации, по проведению пренатального ультразвукового скрининга в сроки беременности, предусмотренные приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6490):

11 – 13+6 недель беременности при копчико-теменном размере (далее – КТР) от 45 мм до 84 мм;

  1. – недель беременности;
  1. – 32 + 6 недель беременности;
  1. При выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) ВПР плода при проведении пренатального ультразвукового скрининга на первом этапе беременная женщина направляется на второй этап пренатального скрининга к врачу по специальности «Медицинская генетика» для консультирования и определения показаний для повторного проведения ультразвукового исследования плода и (или) инвазивной пренатальной диагностики (далее – ИПД), при необходимости проведения мультидисциплинарного прентального консилиума для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
  2. На втором этапе обследования для уточнения диагноза проводится повторное ультразвуковое исследование плода врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса.
  3.  При невозможности проведения ИПД на втором этапе обследования, беременная направляется на третий этап обследования. На третьем этапе обследования проводится ультразвуковое скрининговое исследование врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса в любом сроке беременности для расширенной оценки анатомии, аномалии развития плода, выявленных на первом и втором этапах.

 

 

Глава 3. Правила проведения трехкратного пренатального ультразвукового скрининга.

 

Для проведения пренатального ультразвукового скрининга при одноплодной беременности отводится 30 минут, многоплодной           беременности – 45 минут.

  1.  Срок проведения пренатального ультразвукового скрининга первого триместра 11-13+6 недель беременности при КТР от 45 мм до 84 мм.
  2. В заключении УЗИ срок беременности устанавливается по значению КТР, так как он является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах ±5 дней.
  3. При пренатальном ультразвуковом скрининге первого триместра проводятся измерения следующих параметров:
  1. КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступов, для получения которого необходимо срединно сагиттальное сечение всего плода, при этом плод должен располагаться на экране монитора горизонтально и находится в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало большую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча согласно приложению 2 к настоящему Стандарту;
  2. бипариетальный размер (далее – БПР) и окружность головки (далее – ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. Должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения. Ближе к 13 недели таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних и задних рогов желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка;
  3. окружность живота (далее – ОЖ). При измерении ОЖ необходимо получить поперечное сечение живота плода (как можно более округлое), где пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота, визуализируется желудок, почки плода не должны визуализироваться.
  4. длина бедренной кости (далее – ДБ). Оптимальная визуализация ДБ осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной кости, измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза. При этом угол падения ультразвукового луча к оси бедренной кости должен составлять от 45° до 90°.

Анатомия плода.

  1. При осмотре головки плода необходимо оценить окостенение (осификация) костей черепа, которое должно визуализироваться к концу 11 недели. Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какие-либо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа. В интракраниальном пространстве в 11–13+6 недель доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и эхогенными сосудистыми сплетениями. Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. [AKZ1] 

В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 недель было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра.

  1. Лицевые структуры: оцениваются носогубный труегольник (интактны/расщелина), нижняя челюсть (норма/микрогнатия), глаза (гипо/гипертелоризм), носовая кость и профиль.

Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.

  1. Шея. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие как гигромы и яремные лимфатические мешки.
  2. Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.
  3. Грудная клетка. Должны визуализироваться легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований. Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости плода.
  4. Сердце. Сердце должно располагаться в левой грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Аорта располагается слева от позвоночника. Выведение четырехкамерного среза сердца, срезов выходных трактов правого и левого желудочков, а также оценка данных срезов с помощью цветового допплеровского картирования считаются неотъемлемой частью скринингового исследования сердца плода.
  5. Брюшная полость. В период 11-13+6 недель желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости. Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить правильное расположение внутренних органов. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой.
  6. Брюшная стенка. После 12 недель необходимо визуализировать нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода.  Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы до 11 недель беременности.
  7. Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация кистей и стоп должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Необходимо посчитать количество пальцев рук.
  8. Пуповина. Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист.

Эхографические маркеры хромосомных аномалий и их оценка.

  1. значение ТВП (увеличение ТВП при его значении выше 2,5мм) согласно приложению 4 к настоящему Стандарту;
  2. носовая кость (присутствует или отсутствует) согласно приложению 5 к настоящему стандарту;
  3. трикуспидальная регургитация (наличие или отсутствие) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  4. кровоток в фазу систолы предсердия в венозном протоке (положительный или реверсный) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  5. количество сосудов в пуповине (три сосуда или единственная артерия пуповины) согласно приложению 7 к настоящему стандарту.

        

         Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится в сроке 19 – 21+6 недель, третьего триместра в 30 – 32+6 недель беременности.

  1. На скрининге второго и третьего триместра должны проводиться следующие измерения:
  1. БПР и ОГ:

поперечное сечение головки плода на уровне зрительных бугров/таламусов;

идеальный угол падения ультразвкового луча должен составлять 90° по отношению к срединным эхо-структурам головного мозга;

симметричное изображение обоих полушарий головного мозга;

непрерывность срединной эхо-структуры (серп мозга), за исключением участка, где она прерывается за счет полости прозрачной перегородки и таламусов;

мозжечок не должен визуализироваться в этом сечении.

  1. Окружность живота (ОЖ):

поперечное сечение живота плода (как можно более округлое);

пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота;

визуализируется желудок;

почки не должны визуализироваться.

  1. Длина бедренной кости (ДБ) и длина плечевой кости (ДП):

оптимальная визуализация ДБ/ДП осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной/плечевой кости;

измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза;

угол падения ультразвукового луча к оси бедренной/плечевой кости должен составлять от 45° до 90°

При пренатальном ультразвуковом скрининге второго и третьего триместров оцениваются следующие анатомические структуры.

  1.  Головка плода. Четыре характеристики костей черепа плода должны оцениваться в рутинном порядке: размер, форма, целостность и костная плотность.

форма: нормальный череп имеет овальную форму без локальных выпуклостей или дефектов, за исключением узких перерывов в контуре, соответствующих швам;

целостность: не должны визуализироваться костные дефекты. При патологии мозговая ткань может выступать сквозь дефект в лобной или затылочной кости, но цефалоцеле может возникать в других областях черепа;

плотность: нормальная плотность костей черепа проявляется в равномерной гиперэхогенности контура черепа, прерываемой лишь в определенных анатомических областях черепными швами. Отсутствие соответствующей гиперэхогенности или чрезмерно четкая визуализация мозговых структур должно являться поводом, чтобы заподозрить плохую минерализацию костей (например, несовершенный остеогенез, гипофосфатозия).

  1.  Головной мозг. Должны быть оценены следующие структуры головного мозга:

боковые желудочки (включая сосудистые сплетения);

полость прозрачной перегородки;

серп мозга;

таламусы;

мозжечок;

большая цистерна;

мозолистое тело;

червь мозжечка.

3) Лицевые структуры. Обе глазницы плода должны быть симметричны. Рот, губы и нос плода обычно оценивают в коронарном сечении, проводим оценку носогубного треугольника на предмет наличия расщелины.  Необходимо оценить профиль лица плода в среднесагиттальном сечении для выявления важных диагностических признаков таких как, выступающий лоб, микрогнатия. Так же в этом срезе измеряется длина носовой кости.

4) Шея. Шея плода обычно имеет цилиндрическую форму, без признаков выпуклостей, объемных образований или скопления. На втором ультразвуковом скрининге необходимо измерять толщину шейной складки (норма до 6,0 мм).

5)  Грудная клетка плода должна быть правильной формы с плавным переходом в брюшную полость. Ребра должны иметь нормальную кривизну без деформаций. Ткань обоих легких должна выглядеть гомогенной без признаков смещения срединных медиастинальных структур или наличия объемных образований. Поверхность диафрагмы может быть часто визуализирована в виде гипоэхогенной разделяющей линии между содержимым грудной (легкие и сердце) и брюшной полостей (печень и желудок).

6)  Сердце должно располагаться в левой половине грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Сердце в норме занимает не больше одной трети всей области грудной клетки. В четырехкамерном срезе сердца оцениваем предсердия и желудочки. Оба предсердия в норме должны быть одинаковыми по размерам. Клапан овального отверстия должен открываться в левое предсердие. Нижний край межпредсердной перегородки, называемый первичной перегородкой (septum primum), должен быть визуализирован. Эта структура является местом соединения стенок четырех камер сердца, где перегородка нижней части предсердий соединяется с перегородкой верхней части желудочков, и где прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов, формируя «крест» сердца (cardiac ‘crux’). В левое предсердие должны впадать легочные вены. При технической возможности, рекомендуется визуализация по крайней мере двух легочных вен. Модераторный пучок – это легко видимый мышечный пучок, который пересекает полость правого желудочка, и виден вблизи вершины желудочка. Он помогает морфологически отличить правый желудочек от левого. Верхушка левого желудочка выглядит более гладкой и образует верхушку сердца. Оба желудочка должны быть одинаковыми по размерам и не иметь утолщенных стенок. Хотя легкая диспропорция желудочков может в норме наблюдаться в третьем триместре беременности, явная право-левосторонняя асимметрия в середине беременности требует дальнейшего обследования. Межжелудочковая перегородка должна быть тщательно осмотрена от вершины до места соединения стенок четырех камер сердца для исключения ее дефектов. Перегородку лучше всего видно, когда угол инсонации перпендикулярен ей.  Два отдельных атриовентрикулярных клапана (правосторонний – трехстворчатый клапан; левосторонний – митральный клапан) должны визуализироваться свободно и самостоятельно двигающимися.

 

Оценка расположения органов (Ситуса), левостороннего расположения

 сердца и четырехкамерного среза сердца плода

 

 

 

Расположение и основные аспекты     

 

- определение правой и левой сторон плода

- желудок и сердце находятся слева

- сердце занимает 1/3 грудной клетки

- большая часть сердца находится слева

- ось сердца направлена влево 45 градусов ±20

- определяются четыре камеры

- нормальный сердечный ритм

- нет перикардиального выпота

 

 

 

 

Камеры предсердий   

 

- два предсердия, примерно одинаковые по

размеру

- клапан овального отверстия открывается в

левое предсердие

- первичная перегородка предсердий является

интактной (прилегающая к 'кресту')

- легочные вены входят в левое предсердие

 

 

 

Камеры желудочков

- два желудочка, примерно одинаковые по

размеру

- отсутствие гипертрофии стенок желудочков

- модераторный пучок находится у верхушки

правого желудочка

- интактная межжелудочковая перегородка (от

верхушки к «кресту»)

Атриовентрикулярное соединение и клапан

- интактный «крест» сердца

- два атриовентрикулярных клапана открываются и двигаются свободно

- дифференциальное смещение (offsetting):

септальная створка трехстворчатого клапана

прикреплена несколько ближе к верхушке сердца по сравнению со створкой митрального клапана

 

7) Брюшная полость. В начале исследования необходимо определить правильное расположение внутренних органов. Желудок плода должен находиться в нормальном положении - слева. Кишечник должен находиться внутри брюшной полости и пуповина должна прикрепляться к интактной передней брюшной стенке. Область прикрепления пуповины должна исследоваться на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки таких как омфалоцеле или гастрошизис. Сосуды пуповины можно подсчитать, используя изображение в режиме серой шкалы в качестве дополнительного компонента рутинного исследования анатомии плода.

8) Почки и мочевой пузырь. Должны быть визуализированы мочевой пузырь и почки плода. Если мочевой пузырь или почечные лоханки будут визуально казаться расширенными, необходимо провести их измерение. Невозможность визуализировать мочевой пузырь при повторных попытках требуют направления к специалисту экспертного уровня для более детального исследования.

9) Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.

10) Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Подсчет пальцев рук и ног не является обязательной частью рутинного УЗИ в середине второго триместра беременности.

11) Гениталии. Характеристика наружных гениталий для определения пола плода не является обязательным при пренатальном ультразвуковом скрининге. Определение пола плода должно производиться только с согласия родителей. Для исключения аномалии развития пола плода изучается область промежности в различных сечениях.

12) Плацента. Во время УЗИ должны быть описаны положение плаценты, ее отношение к внутреннему зеву матки и структура.  В большинстве случаев ультразвукового исследования во втором триместре трансабдоминальный доступ позволяет достаточно четко визуализировать взаиморасположение плаценты и внутреннего зева шейки матки. Если нижний край плаценты достигает или перекрывает внутренний зев шейки матки, рекомендуется повторное исследование в третьем триместре

13) Оценка количества околоплодных вод. При ультразвуковом скрининге второго триместра проводится измерение только максимального вертикального кармана, а на скрининге третьего триместра проводится оценка индекса амниотической жидкости в четырех квадрантах с определением максимального вертикального кармана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________________________________

Адрес                                                                                           телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

беременной женщины в сроке 11-13,6 недель

 

 

Дата исследования: «    » месяц год                               время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                            возраст:  гр      лет

Первый день последней менструации:           ;

срок беременности по менструации: нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

В матке определяется живой (ых) один плод (а)

Сердечная деятельность плода: определяется

Частота сердечных сокращений    ударов в 1 минуту

Копчико-теменной размер мм, соответствует   нед     дн

Толщина воротникового пространства (ТВП)     мм

Бипариетальный размер    мм                                            

Лобно-затылочный размер    мм                                         

Окружность головы    мм

Окружность живота    мм

Длина бедра    мм

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга:

Позвоночник:

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Желудок:

Передняя брюшная стенка:

Почки:

Мочевой пузырь:

Пуповина имеет        сосуда

Верхние конечности:

Нижние конечности:

Экстра эмбриональные структуры:

Преимущественная локализация ветвистого хориона: 

Особенности хориона:

Добавочные маркеры хромосомной патологии плода:

Кость носа:

Кровоток через трикуспидальный клапан:

Венозный проток (a-wave):

 

Врожденные пороки развития плода:

 

Другие особенности стенок матки, строения шейки и области придатков:

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность в сроке   недель   дней.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ: - консультация врача акушер-гинеколога

                                      - скрининг УЗИ в 19-20недель 6дней

 

 

 Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

 

Адрес                                                                       телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

во II – III триместре беременности

 

 

Дата исследования: «   » месяц      год                         время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                        возраст:             гр            лет 

Первый день последней менструации:             ;

срок беременности по менструации:   нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

 

Фетометрия:

Бипариетальный размер   мм                                                         

Лобно-затылочный размер   мм                                          

Окружность головы   мм

Задние боковые желудочки мозга   мм

Мозжечок   мм

Большая цистерна   мм

Шейная складка   мм

Окружность живота   мм

Длина плечевой кости   мм

Длина бедренной кости   мм

Размеры плода: соответствуют   нед беременности

Предполагаемая масса плода:        ,0 грамм (      ±,0гр),

что соответствует  нед    дн беременности

Сердцебиение плода:

Частота сердечных сокращений ударов в 1 минуту

Движения плода:

Положение плода                       , предлежание

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке, больше справа/слева, до дна, см выше внутреннего зева. Область внутреннего зева: без особенностей

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена   до   мм 

Структура плаценты: без особенностей

Cтепень зрелости плаценты: 0, I, II, III, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости: максимальный вертикальный карман    см

Пуповина имеет   сосуда

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга: полушария, желудочки, средняя часть мозга и задняя черепная ямка –

Лицевые структуры: глазницы, ДКН-    мм, носогубный треугольник и нижняя челюсть –

Позвоночник: spina bifida или кифосколиоз –

Шея/Кожа: подкожный отек или кистозная гигрома –

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Передняя брюшная стенка:

ЖКТ: желудок и кишечник

Мочевыделительная система: почки, мочевой пузырь –

Верхние и нижние конечности, суставы –

 

Врожденные пороки развития плода:

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

 

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

- консультация врача акушер-гинеколога

- скрининг УЗИ в 30-32недели

 

 

Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Метод измерения КТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Эхографическое измерение толщины воротникового пространства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Визуализация носовой кости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Оценка кровотока через трикуспидальный клапан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 7

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Кровоток в венозном протоке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 8

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Оценка количества сосудов в пуповине

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Информационное согласие беременной женщины

на ультразвуковое обследование плода

 

 

В соответствие с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга», мне объяснили, что предстоящее ультразвуковое обследование плода проводится в следующих сроках:

раннее расширенное обследование на 11-13 недель 6дней;

второе расширенное обследование на 19-21 недель 0 дней;

позднее расширенное обследование на 30-32 недели 6дней;

дополнительное специальное обследование (по показаниям).

 

Данное обследование проводится по моей инициативе/по направлению врача.

Медицинская причина направления ________________________________

Будут проверены параметры, помеченные в соответствующем протоколе.

  1. Основное обследование краткое, и в нем проверяются только основные параметры, в соответствии со сроком беременности и протоколом обследования.
  2. Я осведомлена о том, что возможности ультразвукового обследования ограничены, и нельзя гарантировать обнаружение всех возможных пороков/дефектов плода во всех случаях и беременностях.
  3. Я осведомлена о существовании пороков/дефектов, которые невозможно с абсолютной уверенностью определить при ультразвуковом обследовании (как например синдром Дауна, генетические заболевания, инфекционные заболевания и пороки с поздней манифестацией и т.д.)
  4. Я знаю, что точность и возможность диагностировать пороки и дефекты зависят от самого дефекта, возраста беременной, положения и расположения плода, его движений, и проходимости звуковых волн.
  5. Я знаю, что результаты УЗИ обследования ограничены, учитывая существующие ситуации во время обследования, и есть пороки, которые могут развиться или обнаружиться позже в течении беременности (например, порок сердца, мозга и других систем)
  6. Я знаю, что при обнаружении отклонения потребуется дополнительное обследование, по решению лечащего врача (как например: инвазивная пренатальная диагностика с цитогенетическим исследованием, определение TORCH инфекции, эхокардиография, допплерометрия, КТГ плода, МРТ и т.д.).

 

Я знаю, что необходимо представить результаты УЗИ плода участковому врачу акушеру-гинекологу.

Понимая все вышеизложенное, я согласна на проведение обследования плода, принимая во внимание ограниченные возможности УЗИ.

Я информирована, что существует возможность дополнительных и специальных обследований в различных учреждениях (в негосударственных МО), за счет беременной женщины.

 

Ф.И.О: _________________________________________________________________

 

Подпись:__________________Дата :_________________

 

Подписано в

присутствии:__________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 10

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 1. Для оценки анатомических структур при ультразвуковом

скрининговом исследовании в сроке 11 – 13+6 недель[AKZ2] 

 

Орган/анатомическая область

Оценка

 

Голова

Присутствует

Кости свода черепа

Серп мозга

Желудочки с сосудистыми сплетениями

Шея

Нормальный вид

Толщина воротникового пространства

Лицо

Глазницы с хрусталиками

Носовая кость

Нормальный профиль/нижняя челюсть

Губы интактны

Позвоночник

Позвонки (в продольном и поперечном срезах)

Поверхность кожи интактна

Грудная клетка

Симметричные легочные поля

Отсутствие свободной жидкости и объемных образований

Сердце

Регулярный сердечный ритм

Четыре симметричные камеры

Брюшная полость

Желудок определяется в верхнем левом квадранте

Мочевой пузырь

Почки

Брюшная стенка

Нормальное прикрепление пуповины

Отсутствие дефектов в пупочной области

Конечности

Четыре конечности, каждая состоит из трех сегментов

Ручки и ножки в нормальном положении

Плацента

 

Размер и структура

Пуповина

Три сосуда

 

 

 

Приложение 11

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 2. Частота выявления аномалий развития плода в сроке 11-13 недель – Syngelaki, 2011 г

100 % обнаружение

Потенциально обнаруживаемые

0 % обнаружение

аномалия стебля тела

  •  

алобарная голопрозэнцефалия

  • енцефалия
  •  
  •  

дефекты задней черепной ямки

расщелина позвоночника

расщелина лица

пороки сердца

почечные дефекты

отсутствие верхних и нижних конечностей

полидактилия

микроцефалия

агенезия мозолистого тела

вентрикуломегалия

опухоли плода

эхогенные поражения легких

атрезия двенадцатиперстной кишки

непроходимость кишечника

гидронефроз (стеноз мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 12

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Зависимость срока беременности от среднего внутреннего

диаметра плодного яйца (Дв)

 

Срок

беременности

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Дв (мм)

3

6

8

14

20

27

34

40

47

53

60

 

Зависимость копчико-теменного размера (КТР)

эмбриона от срока беременности

 

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

0,3

4 нед.

2,6

9 нед. 6 дней

6,1

13 нед. 1 день

0,4

5 нед. 2 дня

2,7

10 нед

6,2

13 нед. 2 дня

0,5

6 нед. 1 день

2,8

10 нед. 1 день

6,3

13 нед. 2 дня

0,6

6 нед. 3 дня

3,0

10 нед. 2 дня

6,4

13 нед. 3 дня

0,7

6 нед. 5 дней

3,1

10 нед. 3 дня

6,5

13 нед. 3 дня

0,8

6 нед. 6 дней

3,2

10 нед. 4 дня

6,6

13 нед. 4 дня

0,9

7 нед.

3,3

10 нед. 5 дней

6,7

13 нед. 4 дня

1,0

7 нед. 2 дня

3,4

10 нед. 6 дней

6,8

13 нед. 5 дней

1,1

7 нед. 3 дня

3,6

11 нед

6,9

13 нед. 5 дней

1,2

7 нед. 5 дней

3,8

11 нед. 1 день

7,0

13 нед. 6 дней

1,3

7 нед. 6 дней

3,9

11 нед. 2 дня

7,1

13 нед. 6 дней

1,4

8 нед. 1 день

4,1

11 нед. 3 дня

7,2

14 нед

1,5

8 нед. 2 дня

4,2

11 нед. 4 дня

7,3

14 нед

1,6

8 нед. 3 дня

4,4

11 нед. 5 дней

7,4

14 нед. 1 день

1,7

8 нед. 4 дня

4,6

11 нед. 6 дней

7,5

14 нед. 1 день

1,8

8 нед. 5 дней

4,7

12 нед

7,6

14 нед. 2 дня

1,9

8 нед. 6 дней

4,9

12 нед. 1 день

7,7

14 нед. 3 дня

2,0

9 нед.

5,0

12 нед. 2 дня

7,8

14 нед. 3 дня

2,1

9 нед. 1 день

5,1

12 нед. 3 дня

8,0

14 нед. 4 дня

2,2

9 нед. 2 дня

5,3

12 нед. 4 дня

8,2

14 нед. 5 дней

2,3

9 нед. 3 дня

5,5

12 нед. 5 дней

8,4

14 нед. 6 дней

2,4

9 нед. 4 дня

5,7

12 нед. 6 дней

8,7

15 нед

2,5

9 нед. 5 дней

5,9

13 нед

8,8

15 нед

 


 [AKZ1]В тексте нормативных правовых актов не допускаются обозначение абзацев тире или иными знаками, выделение и подчеркивание отдельных слов и словосочетаний.

 [AKZ2]Это приложение?

 

 

 

 

 

 

Об утверждении Стандарта организации

проведения пренатального ультразвукового

скрининга в Республике Казахстан

 

 

В соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями», а также в целях совершенствования дородовой диагностики, профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить прилагаемый Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга в Республике Казахстан.
  2. Департаменту охраны здоровья матери и ребенка в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
  3. государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

 

 

Должность                                                                                     ФИ.О.

 

 

 

 

 

Глава 1. Общие положения

 

 

1. Настоящий Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга (далее – Стандарт) разработаны в соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями» и определяют порядок организации пренатального ультразвукового скрининга, в целях совершенствования профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан .

2. Настоящий Стандарт распространяются на субъекты здравоохранения, осуществляющие проведение пренатального ультразвукового скрининга, независимо от форм собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Основные понятия, используемые в настоящем Стандарте:

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИПД) – методы диагностики хромосомной и моногенной патологии у плода, осуществляемые путем внутриматочного прокола с забором материала плодового происхождения для цитогенетического, молекулярно-цитогенетического или молекулярно-генетического анализа;

2) пренатальный ультразвуковой скрининг – массовое комплексное стандартизированное обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития (далее – ВПР) внутриутробного плода с использованием ультразвукового аппарата;

3) пренатальный консилиум – консультация беременной женщины профильными специалистами для уточнения диагноза внутриутробного плода, прогноза развития и дальнейшей жизни новорожденного, определения тактики дальнейшего ведения беременности, срока и места родоразрешения.

 

 

Глава 2. Порядок организации пренатального ультразвукового скрининга

 

  1. Пренатальный ультразвуковой скрининг направлен на раннее выявление и диагностику хромосомной патологии и ВПР плода для предупреждения рождения детей с тяжелыми летальными, не поддающимися лечению и коррекции генетическими хромосомными и анатомические нарушениями.
  2. Обследование беременных женщин на первом, втором и третьем этапах включает трехкратный пренатальный ультразвуковой скрининг, результаты которого заполняются в «Протокол расширенного ультразвукового исследования беременной женщины в сроке 11-13,6 недель» и «Протокол ультразвукового скринингового исследования во II–III триместрах беременности» согласно приложению 1 и 2 к настоящему Стандарту врачами по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», при наличии свидетельства о повышении квалификации, по проведению пренатального ультразвукового скрининга в сроки беременности, предусмотренные приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6490):

11 – 13+6 недель беременности при копчико-теменном размере (далее – КТР) от 45 мм до 84 мм;

  1. – недель беременности;
  1. – 32 + 6 недель беременности;
  1. При выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) ВПР плода при проведении пренатального ультразвукового скрининга на первом этапе беременная женщина направляется на второй этап пренатального скрининга к врачу по специальности «Медицинская генетика» для консультирования и определения показаний для повторного проведения ультразвукового исследования плода и (или) инвазивной пренатальной диагностики (далее – ИПД), при необходимости проведения мультидисциплинарного прентального консилиума для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
  2. На втором этапе обследования для уточнения диагноза проводится повторное ультразвуковое исследование плода врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса.
  3.  При невозможности проведения ИПД на втором этапе обследования, беременная направляется на третий этап обследования. На третьем этапе обследования проводится ультразвуковое скрининговое исследование врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса в любом сроке беременности для расширенной оценки анатомии, аномалии развития плода, выявленных на первом и втором этапах.

 

 

Глава 3. Правила проведения трехкратного пренатального ультразвукового скрининга.

 

Для проведения пренатального ультразвукового скрининга при одноплодной беременности отводится 30 минут, многоплодной           беременности – 45 минут.

  1.  Срок проведения пренатального ультразвукового скрининга первого триместра 11-13+6 недель беременности при КТР от 45 мм до 84 мм.
  2. В заключении УЗИ срок беременности устанавливается по значению КТР, так как он является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах ±5 дней.
  3. При пренатальном ультразвуковом скрининге первого триместра проводятся измерения следующих параметров:
  1. КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступов, для получения которого необходимо срединно сагиттальное сечение всего плода, при этом плод должен располагаться на экране монитора горизонтально и находится в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало большую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча согласно приложению 2 к настоящему Стандарту;
  2. бипариетальный размер (далее – БПР) и окружность головки (далее – ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. Должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения. Ближе к 13 недели таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних и задних рогов желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка;
  3. окружность живота (далее – ОЖ). При измерении ОЖ необходимо получить поперечное сечение живота плода (как можно более округлое), где пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота, визуализируется желудок, почки плода не должны визуализироваться.
  4. длина бедренной кости (далее – ДБ). Оптимальная визуализация ДБ осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной кости, измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза. При этом угол падения ультразвукового луча к оси бедренной кости должен составлять от 45° до 90°.

Анатомия плода.

  1. При осмотре головки плода необходимо оценить окостенение (осификация) костей черепа, которое должно визуализироваться к концу 11 недели. Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какие-либо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа. В интракраниальном пространстве в 11–13+6 недель доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и эхогенными сосудистыми сплетениями. Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. [AKZ1] 

В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 недель было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра.

  1. Лицевые структуры: оцениваются носогубный труегольник (интактны/расщелина), нижняя челюсть (норма/микрогнатия), глаза (гипо/гипертелоризм), носовая кость и профиль.

Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.

  1. Шея. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие как гигромы и яремные лимфатические мешки.
  2. Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.
  3. Грудная клетка. Должны визуализироваться легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований. Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости плода.
  4. Сердце. Сердце должно располагаться в левой грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Аорта располагается слева от позвоночника. Выведение четырехкамерного среза сердца, срезов выходных трактов правого и левого желудочков, а также оценка данных срезов с помощью цветового допплеровского картирования считаются неотъемлемой частью скринингового исследования сердца плода.
  5. Брюшная полость. В период 11-13+6 недель желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости. Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить правильное расположение внутренних органов. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой.
  6. Брюшная стенка. После 12 недель необходимо визуализировать нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода.  Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы до 11 недель беременности.
  7. Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация кистей и стоп должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Необходимо посчитать количество пальцев рук.
  8. Пуповина. Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист.

Эхографические маркеры хромосомных аномалий и их оценка.

  1. значение ТВП (увеличение ТВП при его значении выше 2,5мм) согласно приложению 4 к настоящему Стандарту;
  2. носовая кость (присутствует или отсутствует) согласно приложению 5 к настоящему стандарту;
  3. трикуспидальная регургитация (наличие или отсутствие) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  4. кровоток в фазу систолы предсердия в венозном протоке (положительный или реверсный) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  5. количество сосудов в пуповине (три сосуда или единственная артерия пуповины) согласно приложению 7 к настоящему стандарту.

        

         Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится в сроке 19 – 21+6 недель, третьего триместра в 30 – 32+6 недель беременности.

  1. На скрининге второго и третьего триместра должны проводиться следующие измерения:
  1. БПР и ОГ:

поперечное сечение головки плода на уровне зрительных бугров/таламусов;

идеальный угол падения ультразвкового луча должен составлять 90° по отношению к срединным эхо-структурам головного мозга;

симметричное изображение обоих полушарий головного мозга;

непрерывность срединной эхо-структуры (серп мозга), за исключением участка, где она прерывается за счет полости прозрачной перегородки и таламусов;

мозжечок не должен визуализироваться в этом сечении.

  1. Окружность живота (ОЖ):

поперечное сечение живота плода (как можно более округлое);

пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота;

визуализируется желудок;

почки не должны визуализироваться.

  1. Длина бедренной кости (ДБ) и длина плечевой кости (ДП):

оптимальная визуализация ДБ/ДП осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной/плечевой кости;

измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза;

угол падения ультразвукового луча к оси бедренной/плечевой кости должен составлять от 45° до 90°

При пренатальном ультразвуковом скрининге второго и третьего триместров оцениваются следующие анатомические структуры.

  1.  Головка плода. Четыре характеристики костей черепа плода должны оцениваться в рутинном порядке: размер, форма, целостность и костная плотность.

форма: нормальный череп имеет овальную форму без локальных выпуклостей или дефектов, за исключением узких перерывов в контуре, соответствующих швам;

целостность: не должны визуализироваться костные дефекты. При патологии мозговая ткань может выступать сквозь дефект в лобной или затылочной кости, но цефалоцеле может возникать в других областях черепа;

плотность: нормальная плотность костей черепа проявляется в равномерной гиперэхогенности контура черепа, прерываемой лишь в определенных анатомических областях черепными швами. Отсутствие соответствующей гиперэхогенности или чрезмерно четкая визуализация мозговых структур должно являться поводом, чтобы заподозрить плохую минерализацию костей (например, несовершенный остеогенез, гипофосфатозия).

  1.  Головной мозг. Должны быть оценены следующие структуры головного мозга:

боковые желудочки (включая сосудистые сплетения);

полость прозрачной перегородки;

серп мозга;

таламусы;

мозжечок;

большая цистерна;

мозолистое тело;

червь мозжечка.

3) Лицевые структуры. Обе глазницы плода должны быть симметричны. Рот, губы и нос плода обычно оценивают в коронарном сечении, проводим оценку носогубного треугольника на предмет наличия расщелины.  Необходимо оценить профиль лица плода в среднесагиттальном сечении для выявления важных диагностических признаков таких как, выступающий лоб, микрогнатия. Так же в этом срезе измеряется длина носовой кости.

4) Шея. Шея плода обычно имеет цилиндрическую форму, без признаков выпуклостей, объемных образований или скопления. На втором ультразвуковом скрининге необходимо измерять толщину шейной складки (норма до 6,0 мм).

5)  Грудная клетка плода должна быть правильной формы с плавным переходом в брюшную полость. Ребра должны иметь нормальную кривизну без деформаций. Ткань обоих легких должна выглядеть гомогенной без признаков смещения срединных медиастинальных структур или наличия объемных образований. Поверхность диафрагмы может быть часто визуализирована в виде гипоэхогенной разделяющей линии между содержимым грудной (легкие и сердце) и брюшной полостей (печень и желудок).

6)  Сердце должно располагаться в левой половине грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Сердце в норме занимает не больше одной трети всей области грудной клетки. В четырехкамерном срезе сердца оцениваем предсердия и желудочки. Оба предсердия в норме должны быть одинаковыми по размерам. Клапан овального отверстия должен открываться в левое предсердие. Нижний край межпредсердной перегородки, называемый первичной перегородкой (septum primum), должен быть визуализирован. Эта структура является местом соединения стенок четырех камер сердца, где перегородка нижней части предсердий соединяется с перегородкой верхней части желудочков, и где прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов, формируя «крест» сердца (cardiac ‘crux’). В левое предсердие должны впадать легочные вены. При технической возможности, рекомендуется визуализация по крайней мере двух легочных вен. Модераторный пучок – это легко видимый мышечный пучок, который пересекает полость правого желудочка, и виден вблизи вершины желудочка. Он помогает морфологически отличить правый желудочек от левого. Верхушка левого желудочка выглядит более гладкой и образует верхушку сердца. Оба желудочка должны быть одинаковыми по размерам и не иметь утолщенных стенок. Хотя легкая диспропорция желудочков может в норме наблюдаться в третьем триместре беременности, явная право-левосторонняя асимметрия в середине беременности требует дальнейшего обследования. Межжелудочковая перегородка должна быть тщательно осмотрена от вершины до места соединения стенок четырех камер сердца для исключения ее дефектов. Перегородку лучше всего видно, когда угол инсонации перпендикулярен ей.  Два отдельных атриовентрикулярных клапана (правосторонний – трехстворчатый клапан; левосторонний – митральный клапан) должны визуализироваться свободно и самостоятельно двигающимися.

 

Оценка расположения органов (Ситуса), левостороннего расположения

 сердца и четырехкамерного среза сердца плода

 

 

 

Расположение и основные аспекты     

 

- определение правой и левой сторон плода

- желудок и сердце находятся слева

- сердце занимает 1/3 грудной клетки

- большая часть сердца находится слева

- ось сердца направлена влево 45 градусов ±20

- определяются четыре камеры

- нормальный сердечный ритм

- нет перикардиального выпота

 

 

 

 

Камеры предсердий   

 

- два предсердия, примерно одинаковые по

размеру

- клапан овального отверстия открывается в

левое предсердие

- первичная перегородка предсердий является

интактной (прилегающая к 'кресту')

- легочные вены входят в левое предсердие

 

 

 

Камеры желудочков

- два желудочка, примерно одинаковые по

размеру

- отсутствие гипертрофии стенок желудочков

- модераторный пучок находится у верхушки

правого желудочка

- интактная межжелудочковая перегородка (от

верхушки к «кресту»)

Атриовентрикулярное соединение и клапан

- интактный «крест» сердца

- два атриовентрикулярных клапана открываются и двигаются свободно

- дифференциальное смещение (offsetting):

септальная створка трехстворчатого клапана

прикреплена несколько ближе к верхушке сердца по сравнению со створкой митрального клапана

 

7) Брюшная полость. В начале исследования необходимо определить правильное расположение внутренних органов. Желудок плода должен находиться в нормальном положении - слева. Кишечник должен находиться внутри брюшной полости и пуповина должна прикрепляться к интактной передней брюшной стенке. Область прикрепления пуповины должна исследоваться на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки таких как омфалоцеле или гастрошизис. Сосуды пуповины можно подсчитать, используя изображение в режиме серой шкалы в качестве дополнительного компонента рутинного исследования анатомии плода.

8) Почки и мочевой пузырь. Должны быть визуализированы мочевой пузырь и почки плода. Если мочевой пузырь или почечные лоханки будут визуально казаться расширенными, необходимо провести их измерение. Невозможность визуализировать мочевой пузырь при повторных попытках требуют направления к специалисту экспертного уровня для более детального исследования.

9) Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.

10) Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Подсчет пальцев рук и ног не является обязательной частью рутинного УЗИ в середине второго триместра беременности.

11) Гениталии. Характеристика наружных гениталий для определения пола плода не является обязательным при пренатальном ультразвуковом скрининге. Определение пола плода должно производиться только с согласия родителей. Для исключения аномалии развития пола плода изучается область промежности в различных сечениях.

12) Плацента. Во время УЗИ должны быть описаны положение плаценты, ее отношение к внутреннему зеву матки и структура.  В большинстве случаев ультразвукового исследования во втором триместре трансабдоминальный доступ позволяет достаточно четко визуализировать взаиморасположение плаценты и внутреннего зева шейки матки. Если нижний край плаценты достигает или перекрывает внутренний зев шейки матки, рекомендуется повторное исследование в третьем триместре

13) Оценка количества околоплодных вод. При ультразвуковом скрининге второго триместра проводится измерение только максимального вертикального кармана, а на скрининге третьего триместра проводится оценка индекса амниотической жидкости в четырех квадрантах с определением максимального вертикального кармана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________________________________

Адрес                                                                                           телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

беременной женщины в сроке 11-13,6 недель

 

 

Дата исследования: «    » месяц год                               время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                            возраст:  гр      лет

Первый день последней менструации:           ;

срок беременности по менструации: нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

В матке определяется живой (ых) один плод (а)

Сердечная деятельность плода: определяется

Частота сердечных сокращений    ударов в 1 минуту

Копчико-теменной размер мм, соответствует   нед     дн

Толщина воротникового пространства (ТВП)     мм

Бипариетальный размер    мм                                            

Лобно-затылочный размер    мм                                         

Окружность головы    мм

Окружность живота    мм

Длина бедра    мм

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга:

Позвоночник:

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Желудок:

Передняя брюшная стенка:

Почки:

Мочевой пузырь:

Пуповина имеет        сосуда

Верхние конечности:

Нижние конечности:

Экстра эмбриональные структуры:

Преимущественная локализация ветвистого хориона: 

Особенности хориона:

Добавочные маркеры хромосомной патологии плода:

Кость носа:

Кровоток через трикуспидальный клапан:

Венозный проток (a-wave):

 

Врожденные пороки развития плода:

 

Другие особенности стенок матки, строения шейки и области придатков:

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность в сроке   недель   дней.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ: - консультация врача акушер-гинеколога

                                      - скрининг УЗИ в 19-20недель 6дней

 

 

 Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

 

Адрес                                                                       телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

во II – III триместре беременности

 

 

Дата исследования: «   » месяц      год                         время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                        возраст:             гр            лет 

Первый день последней менструации:             ;

срок беременности по менструации:   нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

 

Фетометрия:

Бипариетальный размер   мм                                                         

Лобно-затылочный размер   мм                                          

Окружность головы   мм

Задние боковые желудочки мозга   мм

Мозжечок   мм

Большая цистерна   мм

Шейная складка   мм

Окружность живота   мм

Длина плечевой кости   мм

Длина бедренной кости   мм

Размеры плода: соответствуют   нед беременности

Предполагаемая масса плода:        ,0 грамм (      ±,0гр),

что соответствует  нед    дн беременности

Сердцебиение плода:

Частота сердечных сокращений ударов в 1 минуту

Движения плода:

Положение плода                       , предлежание

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке, больше справа/слева, до дна, см выше внутреннего зева. Область внутреннего зева: без особенностей

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена   до   мм 

Структура плаценты: без особенностей

Cтепень зрелости плаценты: 0, I, II, III, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости: максимальный вертикальный карман    см

Пуповина имеет   сосуда

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга: полушария, желудочки, средняя часть мозга и задняя черепная ямка –

Лицевые структуры: глазницы, ДКН-    мм, носогубный треугольник и нижняя челюсть –

Позвоночник: spina bifida или кифосколиоз –

Шея/Кожа: подкожный отек или кистозная гигрома –

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Передняя брюшная стенка:

ЖКТ: желудок и кишечник

Мочевыделительная система: почки, мочевой пузырь –

Верхние и нижние конечности, суставы –

 

Врожденные пороки развития плода:

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

 

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

- консультация врача акушер-гинеколога

- скрининг УЗИ в 30-32недели

 

 

Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Метод измерения КТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Эхографическое измерение толщины воротникового пространства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Визуализация носовой кости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Оценка кровотока через трикуспидальный клапан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 7

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Кровоток в венозном протоке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 8

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Оценка количества сосудов в пуповине

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Информационное согласие беременной женщины

на ультразвуковое обследование плода

 

 

В соответствие с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга», мне объяснили, что предстоящее ультразвуковое обследование плода проводится в следующих сроках:

раннее расширенное обследование на 11-13 недель 6дней;

второе расширенное обследование на 19-21 недель 0 дней;

позднее расширенное обследование на 30-32 недели 6дней;

дополнительное специальное обследование (по показаниям).

 

Данное обследование проводится по моей инициативе/по направлению врача.

Медицинская причина направления ________________________________

Будут проверены параметры, помеченные в соответствующем протоколе.

  1. Основное обследование краткое, и в нем проверяются только основные параметры, в соответствии со сроком беременности и протоколом обследования.
  2. Я осведомлена о том, что возможности ультразвукового обследования ограничены, и нельзя гарантировать обнаружение всех возможных пороков/дефектов плода во всех случаях и беременностях.
  3. Я осведомлена о существовании пороков/дефектов, которые невозможно с абсолютной уверенностью определить при ультразвуковом обследовании (как например синдром Дауна, генетические заболевания, инфекционные заболевания и пороки с поздней манифестацией и т.д.)
  4. Я знаю, что точность и возможность диагностировать пороки и дефекты зависят от самого дефекта, возраста беременной, положения и расположения плода, его движений, и проходимости звуковых волн.
  5. Я знаю, что результаты УЗИ обследования ограничены, учитывая существующие ситуации во время обследования, и есть пороки, которые могут развиться или обнаружиться позже в течении беременности (например, порок сердца, мозга и других систем)
  6. Я знаю, что при обнаружении отклонения потребуется дополнительное обследование, по решению лечащего врача (как например: инвазивная пренатальная диагностика с цитогенетическим исследованием, определение TORCH инфекции, эхокардиография, допплерометрия, КТГ плода, МРТ и т.д.).

 

Я знаю, что необходимо представить результаты УЗИ плода участковому врачу акушеру-гинекологу.

Понимая все вышеизложенное, я согласна на проведение обследования плода, принимая во внимание ограниченные возможности УЗИ.

Я информирована, что существует возможность дополнительных и специальных обследований в различных учреждениях (в негосударственных МО), за счет беременной женщины.

 

Ф.И.О: _________________________________________________________________

 

Подпись:__________________Дата :_________________

 

Подписано в

присутствии:__________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 10

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 1. Для оценки анатомических структур при ультразвуковом

скрининговом исследовании в сроке 11 – 13+6 недель[AKZ2] 

 

Орган/анатомическая область

Оценка

 

Голова

Присутствует

Кости свода черепа

Серп мозга

Желудочки с сосудистыми сплетениями

Шея

Нормальный вид

Толщина воротникового пространства

Лицо

Глазницы с хрусталиками

Носовая кость

Нормальный профиль/нижняя челюсть

Губы интактны

Позвоночник

Позвонки (в продольном и поперечном срезах)

Поверхность кожи интактна

Грудная клетка

Симметричные легочные поля

Отсутствие свободной жидкости и объемных образований

Сердце

Регулярный сердечный ритм

Четыре симметричные камеры

Брюшная полость

Желудок определяется в верхнем левом квадранте

Мочевой пузырь

Почки

Брюшная стенка

Нормальное прикрепление пуповины

Отсутствие дефектов в пупочной области

Конечности

Четыре конечности, каждая состоит из трех сегментов

Ручки и ножки в нормальном положении

Плацента

 

Размер и структура

Пуповина

Три сосуда

 

 

 

Приложение 11

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 2. Частота выявления аномалий развития плода в сроке 11-13 недель – Syngelaki, 2011 г

100 % обнаружение

Потенциально обнаруживаемые

0 % обнаружение

аномалия стебля тела

  •  

алобарная голопрозэнцефалия

  • енцефалия
  •  
  •  

дефекты задней черепной ямки

расщелина позвоночника

расщелина лица

пороки сердца

почечные дефекты

отсутствие верхних и нижних конечностей

полидактилия

микроцефалия

агенезия мозолистого тела

вентрикуломегалия

опухоли плода

эхогенные поражения легких

атрезия двенадцатиперстной кишки

непроходимость кишечника

гидронефроз (стеноз мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 12

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Зависимость срока беременности от среднего внутреннего

диаметра плодного яйца (Дв)

 

Срок

беременности

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Дв (мм)

3

6

8

14

20

27

34

40

47

53

60

 

Зависимость копчико-теменного размера (КТР)

эмбриона от срока беременности

 

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

0,3

4 нед.

2,6

9 нед. 6 дней

6,1

13 нед. 1 день

0,4

5 нед. 2 дня

2,7

10 нед

6,2

13 нед. 2 дня

0,5

6 нед. 1 день

2,8

10 нед. 1 день

6,3

13 нед. 2 дня

0,6

6 нед. 3 дня

3,0

10 нед. 2 дня

6,4

13 нед. 3 дня

0,7

6 нед. 5 дней

3,1

10 нед. 3 дня

6,5

13 нед. 3 дня

0,8

6 нед. 6 дней

3,2

10 нед. 4 дня

6,6

13 нед. 4 дня

0,9

7 нед.

3,3

10 нед. 5 дней

6,7

13 нед. 4 дня

1,0

7 нед. 2 дня

3,4

10 нед. 6 дней

6,8

13 нед. 5 дней

1,1

7 нед. 3 дня

3,6

11 нед

6,9

13 нед. 5 дней

1,2

7 нед. 5 дней

3,8

11 нед. 1 день

7,0

13 нед. 6 дней

1,3

7 нед. 6 дней

3,9

11 нед. 2 дня

7,1

13 нед. 6 дней

1,4

8 нед. 1 день

4,1

11 нед. 3 дня

7,2

14 нед

1,5

8 нед. 2 дня

4,2

11 нед. 4 дня

7,3

14 нед

1,6

8 нед. 3 дня

4,4

11 нед. 5 дней

7,4

14 нед. 1 день

1,7

8 нед. 4 дня

4,6

11 нед. 6 дней

7,5

14 нед. 1 день

1,8

8 нед. 5 дней

4,7

12 нед

7,6

14 нед. 2 дня

1,9

8 нед. 6 дней

4,9

12 нед. 1 день

7,7

14 нед. 3 дня

2,0

9 нед.

5,0

12 нед. 2 дня

7,8

14 нед. 3 дня

2,1

9 нед. 1 день

5,1

12 нед. 3 дня

8,0

14 нед. 4 дня

2,2

9 нед. 2 дня

5,3

12 нед. 4 дня

8,2

14 нед. 5 дней

2,3

9 нед. 3 дня

5,5

12 нед. 5 дней

8,4

14 нед. 6 дней

2,4

9 нед. 4 дня

5,7

12 нед. 6 дней

8,7

15 нед

2,5

9 нед. 5 дней

5,9

13 нед

8,8

15 нед

 


 [AKZ1]В тексте нормативных правовых актов не допускаются обозначение абзацев тире или иными знаками, выделение и подчеркивание отдельных слов и словосочетаний.

 [AKZ2]Это приложение?

  

 

 

 

 

 

 

 

Об утверждении Стандарта организации

проведения пренатального ультразвукового

скрининга в Республике Казахстан

 

 

В соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями», а также в целях совершенствования дородовой диагностики, профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить прилагаемый Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга в Республике Казахстан.
  2. Департаменту охраны здоровья матери и ребенка в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
  3. государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

 

 

Должность                                                                                     ФИ.О.

 

 

 

 

 

Глава 1. Общие положения

 

 

1. Настоящий Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга (далее – Стандарт) разработаны в соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями» и определяют порядок организации пренатального ультразвукового скрининга, в целях совершенствования профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан .

2. Настоящий Стандарт распространяются на субъекты здравоохранения, осуществляющие проведение пренатального ультразвукового скрининга, независимо от форм собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Основные понятия, используемые в настоящем Стандарте:

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИПД) – методы диагностики хромосомной и моногенной патологии у плода, осуществляемые путем внутриматочного прокола с забором материала плодового происхождения для цитогенетического, молекулярно-цитогенетического или молекулярно-генетического анализа;

2) пренатальный ультразвуковой скрининг – массовое комплексное стандартизированное обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития (далее – ВПР) внутриутробного плода с использованием ультразвукового аппарата;

3) пренатальный консилиум – консультация беременной женщины профильными специалистами для уточнения диагноза внутриутробного плода, прогноза развития и дальнейшей жизни новорожденного, определения тактики дальнейшего ведения беременности, срока и места родоразрешения.

 

 

Глава 2. Порядок организации пренатального ультразвукового скрининга

 

  1. Пренатальный ультразвуковой скрининг направлен на раннее выявление и диагностику хромосомной патологии и ВПР плода для предупреждения рождения детей с тяжелыми летальными, не поддающимися лечению и коррекции генетическими хромосомными и анатомические нарушениями.
  2. Обследование беременных женщин на первом, втором и третьем этапах включает трехкратный пренатальный ультразвуковой скрининг, результаты которого заполняются в «Протокол расширенного ультразвукового исследования беременной женщины в сроке 11-13,6 недель» и «Протокол ультразвукового скринингового исследования во II–III триместрах беременности» согласно приложению 1 и 2 к настоящему Стандарту врачами по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», при наличии свидетельства о повышении квалификации, по проведению пренатального ультразвукового скрининга в сроки беременности, предусмотренные приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6490):

11 – 13+6 недель беременности при копчико-теменном размере (далее – КТР) от 45 мм до 84 мм;

  1. – недель беременности;
  1. – 32 + 6 недель беременности;
  1. При выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) ВПР плода при проведении пренатального ультразвукового скрининга на первом этапе беременная женщина направляется на второй этап пренатального скрининга к врачу по специальности «Медицинская генетика» для консультирования и определения показаний для повторного проведения ультразвукового исследования плода и (или) инвазивной пренатальной диагностики (далее – ИПД), при необходимости проведения мультидисциплинарного прентального консилиума для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
  2. На втором этапе обследования для уточнения диагноза проводится повторное ультразвуковое исследование плода врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса.
  3.  При невозможности проведения ИПД на втором этапе обследования, беременная направляется на третий этап обследования. На третьем этапе обследования проводится ультразвуковое скрининговое исследование врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса в любом сроке беременности для расширенной оценки анатомии, аномалии развития плода, выявленных на первом и втором этапах.

 

 

Глава 3. Правила проведения трехкратного пренатального ультразвукового скрининга.

 

Для проведения пренатального ультразвукового скрининга при одноплодной беременности отводится 30 минут, многоплодной           беременности – 45 минут.

  1.  Срок проведения пренатального ультразвукового скрининга первого триместра 11-13+6 недель беременности при КТР от 45 мм до 84 мм.
  2. В заключении УЗИ срок беременности устанавливается по значению КТР, так как он является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах ±5 дней.
  3. При пренатальном ультразвуковом скрининге первого триместра проводятся измерения следующих параметров:
  1. КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступов, для получения которого необходимо срединно сагиттальное сечение всего плода, при этом плод должен располагаться на экране монитора горизонтально и находится в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало большую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча согласно приложению 2 к настоящему Стандарту;
  2. бипариетальный размер (далее – БПР) и окружность головки (далее – ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. Должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения. Ближе к 13 недели таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних и задних рогов желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка;
  3. окружность живота (далее – ОЖ). При измерении ОЖ необходимо получить поперечное сечение живота плода (как можно более округлое), где пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота, визуализируется желудок, почки плода не должны визуализироваться.
  4. длина бедренной кости (далее – ДБ). Оптимальная визуализация ДБ осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной кости, измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза. При этом угол падения ультразвукового луча к оси бедренной кости должен составлять от 45° до 90°.

Анатомия плода.

  1. При осмотре головки плода необходимо оценить окостенение (осификация) костей черепа, которое должно визуализироваться к концу 11 недели. Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какие-либо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа. В интракраниальном пространстве в 11–13+6 недель доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и эхогенными сосудистыми сплетениями. Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. [AKZ1] 

В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 недель было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра.

  1. Лицевые структуры: оцениваются носогубный труегольник (интактны/расщелина), нижняя челюсть (норма/микрогнатия), глаза (гипо/гипертелоризм), носовая кость и профиль.

Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.

  1. Шея. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие как гигромы и яремные лимфатические мешки.
  2. Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.
  3. Грудная клетка. Должны визуализироваться легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований. Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости плода.
  4. Сердце. Сердце должно располагаться в левой грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Аорта располагается слева от позвоночника. Выведение четырехкамерного среза сердца, срезов выходных трактов правого и левого желудочков, а также оценка данных срезов с помощью цветового допплеровского картирования считаются неотъемлемой частью скринингового исследования сердца плода.
  5. Брюшная полость. В период 11-13+6 недель желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости. Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить правильное расположение внутренних органов. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой.
  6. Брюшная стенка. После 12 недель необходимо визуализировать нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода.  Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы до 11 недель беременности.
  7. Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация кистей и стоп должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Необходимо посчитать количество пальцев рук.
  8. Пуповина. Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист.

Эхографические маркеры хромосомных аномалий и их оценка.

  1. значение ТВП (увеличение ТВП при его значении выше 2,5мм) согласно приложению 4 к настоящему Стандарту;
  2. носовая кость (присутствует или отсутствует) согласно приложению 5 к настоящему стандарту;
  3. трикуспидальная регургитация (наличие или отсутствие) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  4. кровоток в фазу систолы предсердия в венозном протоке (положительный или реверсный) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  5. количество сосудов в пуповине (три сосуда или единственная артерия пуповины) согласно приложению 7 к настоящему стандарту.

        

         Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится в сроке 19 – 21+6 недель, третьего триместра в 30 – 32+6 недель беременности.

  1. На скрининге второго и третьего триместра должны проводиться следующие измерения:
  1. БПР и ОГ:

поперечное сечение головки плода на уровне зрительных бугров/таламусов;

идеальный угол падения ультразвкового луча должен составлять 90° по отношению к срединным эхо-структурам головного мозга;

симметричное изображение обоих полушарий головного мозга;

непрерывность срединной эхо-структуры (серп мозга), за исключением участка, где она прерывается за счет полости прозрачной перегородки и таламусов;

мозжечок не должен визуализироваться в этом сечении.

  1. Окружность живота (ОЖ):

поперечное сечение живота плода (как можно более округлое);

пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота;

визуализируется желудок;

почки не должны визуализироваться.

  1. Длина бедренной кости (ДБ) и длина плечевой кости (ДП):

оптимальная визуализация ДБ/ДП осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной/плечевой кости;

измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза;

угол падения ультразвукового луча к оси бедренной/плечевой кости должен составлять от 45° до 90°

При пренатальном ультразвуковом скрининге второго и третьего триместров оцениваются следующие анатомические структуры.

  1.  Головка плода. Четыре характеристики костей черепа плода должны оцениваться в рутинном порядке: размер, форма, целостность и костная плотность.

форма: нормальный череп имеет овальную форму без локальных выпуклостей или дефектов, за исключением узких перерывов в контуре, соответствующих швам;

целостность: не должны визуализироваться костные дефекты. При патологии мозговая ткань может выступать сквозь дефект в лобной или затылочной кости, но цефалоцеле может возникать в других областях черепа;

плотность: нормальная плотность костей черепа проявляется в равномерной гиперэхогенности контура черепа, прерываемой лишь в определенных анатомических областях черепными швами. Отсутствие соответствующей гиперэхогенности или чрезмерно четкая визуализация мозговых структур должно являться поводом, чтобы заподозрить плохую минерализацию костей (например, несовершенный остеогенез, гипофосфатозия).

  1.  Головной мозг. Должны быть оценены следующие структуры головного мозга:

боковые желудочки (включая сосудистые сплетения);

полость прозрачной перегородки;

серп мозга;

таламусы;

мозжечок;

большая цистерна;

мозолистое тело;

червь мозжечка.

3) Лицевые структуры. Обе глазницы плода должны быть симметричны. Рот, губы и нос плода обычно оценивают в коронарном сечении, проводим оценку носогубного треугольника на предмет наличия расщелины.  Необходимо оценить профиль лица плода в среднесагиттальном сечении для выявления важных диагностических признаков таких как, выступающий лоб, микрогнатия. Так же в этом срезе измеряется длина носовой кости.

4) Шея. Шея плода обычно имеет цилиндрическую форму, без признаков выпуклостей, объемных образований или скопления. На втором ультразвуковом скрининге необходимо измерять толщину шейной складки (норма до 6,0 мм).

5)  Грудная клетка плода должна быть правильной формы с плавным переходом в брюшную полость. Ребра должны иметь нормальную кривизну без деформаций. Ткань обоих легких должна выглядеть гомогенной без признаков смещения срединных медиастинальных структур или наличия объемных образований. Поверхность диафрагмы может быть часто визуализирована в виде гипоэхогенной разделяющей линии между содержимым грудной (легкие и сердце) и брюшной полостей (печень и желудок).

6)  Сердце должно располагаться в левой половине грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Сердце в норме занимает не больше одной трети всей области грудной клетки. В четырехкамерном срезе сердца оцениваем предсердия и желудочки. Оба предсердия в норме должны быть одинаковыми по размерам. Клапан овального отверстия должен открываться в левое предсердие. Нижний край межпредсердной перегородки, называемый первичной перегородкой (septum primum), должен быть визуализирован. Эта структура является местом соединения стенок четырех камер сердца, где перегородка нижней части предсердий соединяется с перегородкой верхней части желудочков, и где прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов, формируя «крест» сердца (cardiac ‘crux’). В левое предсердие должны впадать легочные вены. При технической возможности, рекомендуется визуализация по крайней мере двух легочных вен. Модераторный пучок – это легко видимый мышечный пучок, который пересекает полость правого желудочка, и виден вблизи вершины желудочка. Он помогает морфологически отличить правый желудочек от левого. Верхушка левого желудочка выглядит более гладкой и образует верхушку сердца. Оба желудочка должны быть одинаковыми по размерам и не иметь утолщенных стенок. Хотя легкая диспропорция желудочков может в норме наблюдаться в третьем триместре беременности, явная право-левосторонняя асимметрия в середине беременности требует дальнейшего обследования. Межжелудочковая перегородка должна быть тщательно осмотрена от вершины до места соединения стенок четырех камер сердца для исключения ее дефектов. Перегородку лучше всего видно, когда угол инсонации перпендикулярен ей.  Два отдельных атриовентрикулярных клапана (правосторонний – трехстворчатый клапан; левосторонний – митральный клапан) должны визуализироваться свободно и самостоятельно двигающимися.

 

Оценка расположения органов (Ситуса), левостороннего расположения

 сердца и четырехкамерного среза сердца плода

 

 

 

Расположение и основные аспекты     

 

- определение правой и левой сторон плода

- желудок и сердце находятся слева

- сердце занимает 1/3 грудной клетки

- большая часть сердца находится слева

- ось сердца направлена влево 45 градусов ±20

- определяются четыре камеры

- нормальный сердечный ритм

- нет перикардиального выпота

 

 

 

 

Камеры предсердий   

 

- два предсердия, примерно одинаковые по

размеру

- клапан овального отверстия открывается в

левое предсердие

- первичная перегородка предсердий является

интактной (прилегающая к 'кресту')

- легочные вены входят в левое предсердие

 

 

 

Камеры желудочков

- два желудочка, примерно одинаковые по

размеру

- отсутствие гипертрофии стенок желудочков

- модераторный пучок находится у верхушки

правого желудочка

- интактная межжелудочковая перегородка (от

верхушки к «кресту»)

Атриовентрикулярное соединение и клапан

- интактный «крест» сердца

- два атриовентрикулярных клапана открываются и двигаются свободно

- дифференциальное смещение (offsetting):

септальная створка трехстворчатого клапана

прикреплена несколько ближе к верхушке сердца по сравнению со створкой митрального клапана

 

7) Брюшная полость. В начале исследования необходимо определить правильное расположение внутренних органов. Желудок плода должен находиться в нормальном положении - слева. Кишечник должен находиться внутри брюшной полости и пуповина должна прикрепляться к интактной передней брюшной стенке. Область прикрепления пуповины должна исследоваться на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки таких как омфалоцеле или гастрошизис. Сосуды пуповины можно подсчитать, используя изображение в режиме серой шкалы в качестве дополнительного компонента рутинного исследования анатомии плода.

8) Почки и мочевой пузырь. Должны быть визуализированы мочевой пузырь и почки плода. Если мочевой пузырь или почечные лоханки будут визуально казаться расширенными, необходимо провести их измерение. Невозможность визуализировать мочевой пузырь при повторных попытках требуют направления к специалисту экспертного уровня для более детального исследования.

9) Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.

10) Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Подсчет пальцев рук и ног не является обязательной частью рутинного УЗИ в середине второго триместра беременности.

11) Гениталии. Характеристика наружных гениталий для определения пола плода не является обязательным при пренатальном ультразвуковом скрининге. Определение пола плода должно производиться только с согласия родителей. Для исключения аномалии развития пола плода изучается область промежности в различных сечениях.

12) Плацента. Во время УЗИ должны быть описаны положение плаценты, ее отношение к внутреннему зеву матки и структура.  В большинстве случаев ультразвукового исследования во втором триместре трансабдоминальный доступ позволяет достаточно четко визуализировать взаиморасположение плаценты и внутреннего зева шейки матки. Если нижний край плаценты достигает или перекрывает внутренний зев шейки матки, рекомендуется повторное исследование в третьем триместре

13) Оценка количества околоплодных вод. При ультразвуковом скрининге второго триместра проводится измерение только максимального вертикального кармана, а на скрининге третьего триместра проводится оценка индекса амниотической жидкости в четырех квадрантах с определением максимального вертикального кармана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________________________________

Адрес                                                                                           телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

беременной женщины в сроке 11-13,6 недель

 

 

Дата исследования: «    » месяц год                               время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                            возраст:  гр      лет

Первый день последней менструации:           ;

срок беременности по менструации: нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

В матке определяется живой (ых) один плод (а)

Сердечная деятельность плода: определяется

Частота сердечных сокращений    ударов в 1 минуту

Копчико-теменной размер мм, соответствует   нед     дн

Толщина воротникового пространства (ТВП)     мм

Бипариетальный размер    мм                                            

Лобно-затылочный размер    мм                                         

Окружность головы    мм

Окружность живота    мм

Длина бедра    мм

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга:

Позвоночник:

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Желудок:

Передняя брюшная стенка:

Почки:

Мочевой пузырь:

Пуповина имеет        сосуда

Верхние конечности:

Нижние конечности:

Экстра эмбриональные структуры:

Преимущественная локализация ветвистого хориона: 

Особенности хориона:

Добавочные маркеры хромосомной патологии плода:

Кость носа:

Кровоток через трикуспидальный клапан:

Венозный проток (a-wave):

 

Врожденные пороки развития плода:

 

Другие особенности стенок матки, строения шейки и области придатков:

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность в сроке   недель   дней.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ: - консультация врача акушер-гинеколога

                                      - скрининг УЗИ в 19-20недель 6дней

 

 

 Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

 

Адрес                                                                       телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

во II – III триместре беременности

 

 

Дата исследования: «   » месяц      год                         время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                        возраст:             гр            лет 

Первый день последней менструации:             ;

срок беременности по менструации:   нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

 

Фетометрия:

Бипариетальный размер   мм                                                         

Лобно-затылочный размер   мм                                          

Окружность головы   мм

Задние боковые желудочки мозга   мм

Мозжечок   мм

Большая цистерна   мм

Шейная складка   мм

Окружность живота   мм

Длина плечевой кости   мм

Длина бедренной кости   мм

Размеры плода: соответствуют   нед беременности

Предполагаемая масса плода:        ,0 грамм (      ±,0гр),

что соответствует  нед    дн беременности

Сердцебиение плода:

Частота сердечных сокращений ударов в 1 минуту

Движения плода:

Положение плода                       , предлежание

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке, больше справа/слева, до дна, см выше внутреннего зева. Область внутреннего зева: без особенностей

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена   до   мм 

Структура плаценты: без особенностей

Cтепень зрелости плаценты: 0, I, II, III, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости: максимальный вертикальный карман    см

Пуповина имеет   сосуда

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга: полушария, желудочки, средняя часть мозга и задняя черепная ямка –

Лицевые структуры: глазницы, ДКН-    мм, носогубный треугольник и нижняя челюсть –

Позвоночник: spina bifida или кифосколиоз –

Шея/Кожа: подкожный отек или кистозная гигрома –

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Передняя брюшная стенка:

ЖКТ: желудок и кишечник

Мочевыделительная система: почки, мочевой пузырь –

Верхние и нижние конечности, суставы –

 

Врожденные пороки развития плода:

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

 

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

- консультация врача акушер-гинеколога

- скрининг УЗИ в 30-32недели

 

 

Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Метод измерения КТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Эхографическое измерение толщины воротникового пространства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Визуализация носовой кости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Оценка кровотока через трикуспидальный клапан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 7

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Кровоток в венозном протоке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 8

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Оценка количества сосудов в пуповине

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Информационное согласие беременной женщины

на ультразвуковое обследование плода

 

 

В соответствие с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга», мне объяснили, что предстоящее ультразвуковое обследование плода проводится в следующих сроках:

раннее расширенное обследование на 11-13 недель 6дней;

второе расширенное обследование на 19-21 недель 0 дней;

позднее расширенное обследование на 30-32 недели 6дней;

дополнительное специальное обследование (по показаниям).

 

Данное обследование проводится по моей инициативе/по направлению врача.

Медицинская причина направления ________________________________

Будут проверены параметры, помеченные в соответствующем протоколе.

  1. Основное обследование краткое, и в нем проверяются только основные параметры, в соответствии со сроком беременности и протоколом обследования.
  2. Я осведомлена о том, что возможности ультразвукового обследования ограничены, и нельзя гарантировать обнаружение всех возможных пороков/дефектов плода во всех случаях и беременностях.
  3. Я осведомлена о существовании пороков/дефектов, которые невозможно с абсолютной уверенностью определить при ультразвуковом обследовании (как например синдром Дауна, генетические заболевания, инфекционные заболевания и пороки с поздней манифестацией и т.д.)
  4. Я знаю, что точность и возможность диагностировать пороки и дефекты зависят от самого дефекта, возраста беременной, положения и расположения плода, его движений, и проходимости звуковых волн.
  5. Я знаю, что результаты УЗИ обследования ограничены, учитывая существующие ситуации во время обследования, и есть пороки, которые могут развиться или обнаружиться позже в течении беременности (например, порок сердца, мозга и других систем)
  6. Я знаю, что при обнаружении отклонения потребуется дополнительное обследование, по решению лечащего врача (как например: инвазивная пренатальная диагностика с цитогенетическим исследованием, определение TORCH инфекции, эхокардиография, допплерометрия, КТГ плода, МРТ и т.д.).

 

Я знаю, что необходимо представить результаты УЗИ плода участковому врачу акушеру-гинекологу.

Понимая все вышеизложенное, я согласна на проведение обследования плода, принимая во внимание ограниченные возможности УЗИ.

Я информирована, что существует возможность дополнительных и специальных обследований в различных учреждениях (в негосударственных МО), за счет беременной женщины.

 

Ф.И.О: _________________________________________________________________

 

Подпись:__________________Дата :_________________

 

Подписано в

присутствии:__________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 10

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 1. Для оценки анатомических структур при ультразвуковом

скрининговом исследовании в сроке 11 – 13+6 недель[AKZ2] 

 

Орган/анатомическая область

Оценка

 

Голова

Присутствует

Кости свода черепа

Серп мозга

Желудочки с сосудистыми сплетениями

Шея

Нормальный вид

Толщина воротникового пространства

Лицо

Глазницы с хрусталиками

Носовая кость

Нормальный профиль/нижняя челюсть

Губы интактны

Позвоночник

Позвонки (в продольном и поперечном срезах)

Поверхность кожи интактна

Грудная клетка

Симметричные легочные поля

Отсутствие свободной жидкости и объемных образований

Сердце

Регулярный сердечный ритм

Четыре симметричные камеры

Брюшная полость

Желудок определяется в верхнем левом квадранте

Мочевой пузырь

Почки

Брюшная стенка

Нормальное прикрепление пуповины

Отсутствие дефектов в пупочной области

Конечности

Четыре конечности, каждая состоит из трех сегментов

Ручки и ножки в нормальном положении

Плацента

 

Размер и структура

Пуповина

Три сосуда

 

 

 

Приложение 11

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 2. Частота выявления аномалий развития плода в сроке 11-13 недель – Syngelaki, 2011 г

100 % обнаружение

Потенциально обнаруживаемые

0 % обнаружение

аномалия стебля тела

  •  

алобарная голопрозэнцефалия

  • енцефалия
  •  
  •  

дефекты задней черепной ямки

расщелина позвоночника

расщелина лица

пороки сердца

почечные дефекты

отсутствие верхних и нижних конечностей

полидактилия

микроцефалия

агенезия мозолистого тела

вентрикуломегалия

опухоли плода

эхогенные поражения легких

атрезия двенадцатиперстной кишки

непроходимость кишечника

гидронефроз (стеноз мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 12

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Зависимость срока беременности от среднего внутреннего

диаметра плодного яйца (Дв)

 

Срок

беременности

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Дв (мм)

3

6

8

14

20

27

34

40

47

53

60

 

Зависимость копчико-теменного размера (КТР)

эмбриона от срока беременности

 

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

0,3

4 нед.

2,6

9 нед. 6 дней

6,1

13 нед. 1 день

0,4

5 нед. 2 дня

2,7

10 нед

6,2

13 нед. 2 дня

0,5

6 нед. 1 день

2,8

10 нед. 1 день

6,3

13 нед. 2 дня

0,6

6 нед. 3 дня

3,0

10 нед. 2 дня

6,4

13 нед. 3 дня

0,7

6 нед. 5 дней

3,1

10 нед. 3 дня

6,5

13 нед. 3 дня

0,8

6 нед. 6 дней

3,2

10 нед. 4 дня

6,6

13 нед. 4 дня

0,9

7 нед.

3,3

10 нед. 5 дней

6,7

13 нед. 4 дня

1,0

7 нед. 2 дня

3,4

10 нед. 6 дней

6,8

13 нед. 5 дней

1,1

7 нед. 3 дня

3,6

11 нед

6,9

13 нед. 5 дней

1,2

7 нед. 5 дней

3,8

11 нед. 1 день

7,0

13 нед. 6 дней

1,3

7 нед. 6 дней

3,9

11 нед. 2 дня

7,1

13 нед. 6 дней

1,4

8 нед. 1 день

4,1

11 нед. 3 дня

7,2

14 нед

1,5

8 нед. 2 дня

4,2

11 нед. 4 дня

7,3

14 нед

1,6

8 нед. 3 дня

4,4

11 нед. 5 дней

7,4

14 нед. 1 день

1,7

8 нед. 4 дня

4,6

11 нед. 6 дней

7,5

14 нед. 1 день

1,8

8 нед. 5 дней

4,7

12 нед

7,6

14 нед. 2 дня

1,9

8 нед. 6 дней

4,9

12 нед. 1 день

7,7

14 нед. 3 дня

2,0

9 нед.

5,0

12 нед. 2 дня

7,8

14 нед. 3 дня

2,1

9 нед. 1 день

5,1

12 нед. 3 дня

8,0

14 нед. 4 дня

2,2

9 нед. 2 дня

5,3

12 нед. 4 дня

8,2

14 нед. 5 дней

2,3

9 нед. 3 дня

5,5

12 нед. 5 дней

8,4

14 нед. 6 дней

2,4

9 нед. 4 дня

5,7

12 нед. 6 дней

8,7

15 нед

2,5

9 нед. 5 дней

5,9

13 нед

8,8

15 нед

 


 [AKZ1]В тексте нормативных правовых актов не допускаются обозначение абзацев тире или иными знаками, выделение и подчеркивание отдельных слов и словосочетаний.

 [AKZ2]Это приложение?

 

 

 

 

 

 

Об утверждении Стандарта организации

проведения пренатального ультразвукового

скрининга в Республике Казахстан

 

 

В соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями», а также в целях совершенствования дородовой диагностики, профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить прилагаемый Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга в Республике Казахстан.
  2. Департаменту охраны здоровья матери и ребенка в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:
  3. государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

 

 

Должность                                                                                     ФИ.О.

 

 

 

 

 

Глава 1. Общие положения

 

 

1. Настоящий Стандарт проведения пренатального ультразвукового скрининга (далее – Стандарт) разработаны в соответствии с подпунктом 1) статьи 5 Закона Республики Казахстан «О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями» и определяют порядок организации пренатального ультразвукового скрининга, в целях совершенствования профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей, снижения детской заболеваемости и инвалидности в Республике Казахстан .

2. Настоящий Стандарт распространяются на субъекты здравоохранения, осуществляющие проведение пренатального ультразвукового скрининга, независимо от форм собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

3. Основные понятия, используемые в настоящем Стандарте:

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИПД) – методы диагностики хромосомной и моногенной патологии у плода, осуществляемые путем внутриматочного прокола с забором материала плодового происхождения для цитогенетического, молекулярно-цитогенетического или молекулярно-генетического анализа;

2) пренатальный ультразвуковой скрининг – массовое комплексное стандартизированное обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным порокам развития (далее – ВПР) внутриутробного плода с использованием ультразвукового аппарата;

3) пренатальный консилиум – консультация беременной женщины профильными специалистами для уточнения диагноза внутриутробного плода, прогноза развития и дальнейшей жизни новорожденного, определения тактики дальнейшего ведения беременности, срока и места родоразрешения.

 

 

Глава 2. Порядок организации пренатального ультразвукового скрининга

 

  1. Пренатальный ультразвуковой скрининг направлен на раннее выявление и диагностику хромосомной патологии и ВПР плода для предупреждения рождения детей с тяжелыми летальными, не поддающимися лечению и коррекции генетическими хромосомными и анатомические нарушениями.
  2. Обследование беременных женщин на первом, втором и третьем этапах включает трехкратный пренатальный ультразвуковой скрининг, результаты которого заполняются в «Протокол расширенного ультразвукового исследования беременной женщины в сроке 11-13,6 недель» и «Протокол ультразвукового скринингового исследования во II–III триместрах беременности» согласно приложению 1 и 2 к настоящему Стандарту врачами по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», при наличии свидетельства о повышении квалификации, по проведению пренатального ультразвукового скрининга в сроки беременности, предусмотренные приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6490):

11 – 13+6 недель беременности при копчико-теменном размере (далее – КТР) от 45 мм до 84 мм;

  1. – недель беременности;
  1. – 32 + 6 недель беременности;
  1. При выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) ВПР плода при проведении пренатального ультразвукового скрининга на первом этапе беременная женщина направляется на второй этап пренатального скрининга к врачу по специальности «Медицинская генетика» для консультирования и определения показаний для повторного проведения ультразвукового исследования плода и (или) инвазивной пренатальной диагностики (далее – ИПД), при необходимости проведения мультидисциплинарного прентального консилиума для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
  2. На втором этапе обследования для уточнения диагноза проводится повторное ультразвуковое исследование плода врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса.
  3.  При невозможности проведения ИПД на втором этапе обследования, беременная направляется на третий этап обследования. На третьем этапе обследования проводится ультразвуковое скрининговое исследование врачом экспертом и (или) консилиумом врачей, не менее трех по специальности «Радиология. Лучевая диагностика (рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика, ядерная медицина)», с использованием ультразвукового аппарата экспертного класса в любом сроке беременности для расширенной оценки анатомии, аномалии развития плода, выявленных на первом и втором этапах.

 

 

Глава 3. Правила проведения трехкратного пренатального ультразвукового скрининга.

 

Для проведения пренатального ультразвукового скрининга при одноплодной беременности отводится 30 минут, многоплодной           беременности – 45 минут.

  1.  Срок проведения пренатального ультразвукового скрининга первого триместра 11-13+6 недель беременности при КТР от 45 мм до 84 мм.
  2. В заключении УЗИ срок беременности устанавливается по значению КТР, так как он является наиболее точным и позволяет в 95% случаев достоверно определить дату зачатия в пределах ±5 дней.
  3. При пренатальном ультразвуковом скрининге первого триместра проводятся измерения следующих параметров:
  1. КТР может осуществляться из трансабдоминального или трансвагинального доступов, для получения которого необходимо срединно сагиттальное сечение всего плода, при этом плод должен располагаться на экране монитора горизонтально и находится в нейтральном положении (то есть ни в чрезмерном сгибании, ни в переразгибании). Изображение следует существенно увеличить, чтобы оно занимало большую часть экрана монитора, и измерять таким образом, чтобы линия курсора, проходя от темени до копчика, располагалась под углом около 90° к направлению распространения ультразвукового луча согласно приложению 2 к настоящему Стандарту;
  2. бипариетальный размер (далее – БПР) и окружность головки (далее – ОГ) измеряются в наибольшем, строго симметричном поперечном сечении головки плода, которая не должна быть деформирована за счет прилегающих структур или чрезмерного давления датчиком. Должны визуализироваться такие структуры как третий желудочек, межполушарная борозда и сосудистые сплетения. Ближе к 13 недели таламус и третий желудочек будут также представлять собой хорошие ориентиры. Подтверждением правильности полученного поперечного сечения служит наличие на изображении передних и задних рогов желудочков мозга, когда сечение поддерживается выше уровня мозжечка;
  3. окружность живота (далее – ОЖ). При измерении ОЖ необходимо получить поперечное сечение живота плода (как можно более округлое), где пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота, визуализируется желудок, почки плода не должны визуализироваться.
  4. длина бедренной кости (далее – ДБ). Оптимальная визуализация ДБ осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной кости, измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза. При этом угол падения ультразвукового луча к оси бедренной кости должен составлять от 45° до 90°.

Анатомия плода.

  1. При осмотре головки плода необходимо оценить окостенение (осификация) костей черепа, которое должно визуализироваться к концу 11 недели. Целесообразно специально обращать внимание на характер осификации при сканировании в поперечном и коронарном сечениях. При осмотре не должны выявляться какие-либо дефекты (деформации или разрывы контуров) костей свода черепа. В интракраниальном пространстве в 11–13+6 недель доминируют боковые желудочки, которые выглядят большими и эхогенными сосудистыми сплетениями. Полушария мозга должны быть симметричны и разделены четко определяемыми межполушарной щелью и серпом мозга. [AKZ1] 

В этом раннем сроке, некоторые структуры мозга (например, мозолистое тело, мозжечок) не достаточно развиты, чтобы позволить их детальное исследование. В сроках 11–13+6 недель было предложено оценивать интракраниальное пространство (intracranial translucency) в области задней черепной ямки в качестве скринингового теста в отношении открытых дефектов нервной трубки, однако пока это не является стандартом планового осмотра.

  1. Лицевые структуры: оцениваются носогубный труегольник (интактны/расщелина), нижняя челюсть (норма/микрогнатия), глаза (гипо/гипертелоризм), носовая кость и профиль.

Однако, при отсутствии очевидных аномалий, невозможность оценки лица плода в этом сроке не должна вести к дальнейшим исследованиям ранее, чем в середине второго триместра.

  1. Шея. Следует обратить особое внимание на правильное положение шеи относительно тела плода и идентифицировать другие скопления жидкости, такие как гигромы и яремные лимфатические мешки.
  2. Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.
  3. Грудная клетка. Должны визуализироваться легкие гомогенной структуры без признаков плеврального выпота, а также кистозных или солидных образований. Следует оценить непрерывность диафрагмы и отметить нормальное расположение желудка и печени в брюшной полости плода.
  4. Сердце. Сердце должно располагаться в левой грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Аорта располагается слева от позвоночника. Выведение четырехкамерного среза сердца, срезов выходных трактов правого и левого желудочков, а также оценка данных срезов с помощью цветового допплеровского картирования считаются неотъемлемой частью скринингового исследования сердца плода.
  5. Брюшная полость. В период 11-13+6 недель желудок и мочевой пузырь являются единственными гипоэхогенными структурами в брюшной полости. Расположение желудка в левой части брюшной полости в сочетании с левокардией помогают подтвердить правильное расположение внутренних органов. Почки плода должны определяться в паравертебральном положении, иметь бобовидную форму и слегка эхогенную структуру с типичной гипоэхогенной центральной частью, представленной почечной лоханкой.
  6. Брюшная стенка. После 12 недель необходимо визуализировать нормальное прикрепление пуповины к передней брюшной стенке плода.  Физиологическая пупочная грыжа является вариантом нормы до 11 недель беременности.
  7. Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация кистей и стоп должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Необходимо посчитать количество пальцев рук.
  8. Пуповина. Следует определить количество сосудов в пуповине, осмотреть место прикрепления пуповины в области пупка, а также исключить наличие кист.

Эхографические маркеры хромосомных аномалий и их оценка.

  1. значение ТВП (увеличение ТВП при его значении выше 2,5мм) согласно приложению 4 к настоящему Стандарту;
  2. носовая кость (присутствует или отсутствует) согласно приложению 5 к настоящему стандарту;
  3. трикуспидальная регургитация (наличие или отсутствие) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  4. кровоток в фазу систолы предсердия в венозном протоке (положительный или реверсный) согласно приложению 6 к настоящему Стандарту;
  5. количество сосудов в пуповине (три сосуда или единственная артерия пуповины) согласно приложению 7 к настоящему стандарту.

        

         Ультразвуковой скрининг второго триместра проводится в сроке 19 – 21+6 недель, третьего триместра в 30 – 32+6 недель беременности.

  1. На скрининге второго и третьего триместра должны проводиться следующие измерения:
  1. БПР и ОГ:

поперечное сечение головки плода на уровне зрительных бугров/таламусов;

идеальный угол падения ультразвкового луча должен составлять 90° по отношению к срединным эхо-структурам головного мозга;

симметричное изображение обоих полушарий головного мозга;

непрерывность срединной эхо-структуры (серп мозга), за исключением участка, где она прерывается за счет полости прозрачной перегородки и таламусов;

мозжечок не должен визуализироваться в этом сечении.

  1. Окружность живота (ОЖ):

поперечное сечение живота плода (как можно более округлое);

пупочная вена располагается на 1/3 от передней стенки живота;

визуализируется желудок;

почки не должны визуализироваться.

  1. Длина бедренной кости (ДБ) и длина плечевой кости (ДП):

оптимальная визуализация ДБ/ДП осуществляется, когда четко видны оба конца окостеневших метафизов бедренной/плечевой кости;

измеряется наибольшая продольная ось окостеневшего диафиза;

угол падения ультразвукового луча к оси бедренной/плечевой кости должен составлять от 45° до 90°

При пренатальном ультразвуковом скрининге второго и третьего триместров оцениваются следующие анатомические структуры.

  1.  Головка плода. Четыре характеристики костей черепа плода должны оцениваться в рутинном порядке: размер, форма, целостность и костная плотность.

форма: нормальный череп имеет овальную форму без локальных выпуклостей или дефектов, за исключением узких перерывов в контуре, соответствующих швам;

целостность: не должны визуализироваться костные дефекты. При патологии мозговая ткань может выступать сквозь дефект в лобной или затылочной кости, но цефалоцеле может возникать в других областях черепа;

плотность: нормальная плотность костей черепа проявляется в равномерной гиперэхогенности контура черепа, прерываемой лишь в определенных анатомических областях черепными швами. Отсутствие соответствующей гиперэхогенности или чрезмерно четкая визуализация мозговых структур должно являться поводом, чтобы заподозрить плохую минерализацию костей (например, несовершенный остеогенез, гипофосфатозия).

  1.  Головной мозг. Должны быть оценены следующие структуры головного мозга:

боковые желудочки (включая сосудистые сплетения);

полость прозрачной перегородки;

серп мозга;

таламусы;

мозжечок;

большая цистерна;

мозолистое тело;

червь мозжечка.

3) Лицевые структуры. Обе глазницы плода должны быть симметричны. Рот, губы и нос плода обычно оценивают в коронарном сечении, проводим оценку носогубного треугольника на предмет наличия расщелины.  Необходимо оценить профиль лица плода в среднесагиттальном сечении для выявления важных диагностических признаков таких как, выступающий лоб, микрогнатия. Так же в этом срезе измеряется длина носовой кости.

4) Шея. Шея плода обычно имеет цилиндрическую форму, без признаков выпуклостей, объемных образований или скопления. На втором ультразвуковом скрининге необходимо измерять толщину шейной складки (норма до 6,0 мм).

5)  Грудная клетка плода должна быть правильной формы с плавным переходом в брюшную полость. Ребра должны иметь нормальную кривизну без деформаций. Ткань обоих легких должна выглядеть гомогенной без признаков смещения срединных медиастинальных структур или наличия объемных образований. Поверхность диафрагмы может быть часто визуализирована в виде гипоэхогенной разделяющей линии между содержимым грудной (легкие и сердце) и брюшной полостей (печень и желудок).

6)  Сердце должно располагаться в левой половине грудной клетки и его длинная ось в норме направлена влево под углом около 45+20 градусов. Для оценки позиции сердца необходимо сначала определить положение плода, то есть идентифицировать его правую и левую стороны, а потом определить левостороннее расположение желудка и сердца плода. Сердце в норме занимает не больше одной трети всей области грудной клетки. В четырехкамерном срезе сердца оцениваем предсердия и желудочки. Оба предсердия в норме должны быть одинаковыми по размерам. Клапан овального отверстия должен открываться в левое предсердие. Нижний край межпредсердной перегородки, называемый первичной перегородкой (septum primum), должен быть визуализирован. Эта структура является местом соединения стенок четырех камер сердца, где перегородка нижней части предсердий соединяется с перегородкой верхней части желудочков, и где прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов, формируя «крест» сердца (cardiac ‘crux’). В левое предсердие должны впадать легочные вены. При технической возможности, рекомендуется визуализация по крайней мере двух легочных вен. Модераторный пучок – это легко видимый мышечный пучок, который пересекает полость правого желудочка, и виден вблизи вершины желудочка. Он помогает морфологически отличить правый желудочек от левого. Верхушка левого желудочка выглядит более гладкой и образует верхушку сердца. Оба желудочка должны быть одинаковыми по размерам и не иметь утолщенных стенок. Хотя легкая диспропорция желудочков может в норме наблюдаться в третьем триместре беременности, явная право-левосторонняя асимметрия в середине беременности требует дальнейшего обследования. Межжелудочковая перегородка должна быть тщательно осмотрена от вершины до места соединения стенок четырех камер сердца для исключения ее дефектов. Перегородку лучше всего видно, когда угол инсонации перпендикулярен ей.  Два отдельных атриовентрикулярных клапана (правосторонний – трехстворчатый клапан; левосторонний – митральный клапан) должны визуализироваться свободно и самостоятельно двигающимися.

 

Оценка расположения органов (Ситуса), левостороннего расположения

 сердца и четырехкамерного среза сердца плода

 

 

 

Расположение и основные аспекты     

 

- определение правой и левой сторон плода

- желудок и сердце находятся слева

- сердце занимает 1/3 грудной клетки

- большая часть сердца находится слева

- ось сердца направлена влево 45 градусов ±20

- определяются четыре камеры

- нормальный сердечный ритм

- нет перикардиального выпота

 

 

 

 

Камеры предсердий   

 

- два предсердия, примерно одинаковые по

размеру

- клапан овального отверстия открывается в

левое предсердие

- первичная перегородка предсердий является

интактной (прилегающая к 'кресту')

- легочные вены входят в левое предсердие

 

 

 

Камеры желудочков

- два желудочка, примерно одинаковые по

размеру

- отсутствие гипертрофии стенок желудочков

- модераторный пучок находится у верхушки

правого желудочка

- интактная межжелудочковая перегородка (от

верхушки к «кресту»)

Атриовентрикулярное соединение и клапан

- интактный «крест» сердца

- два атриовентрикулярных клапана открываются и двигаются свободно

- дифференциальное смещение (offsetting):

септальная створка трехстворчатого клапана

прикреплена несколько ближе к верхушке сердца по сравнению со створкой митрального клапана

 

7) Брюшная полость. В начале исследования необходимо определить правильное расположение внутренних органов. Желудок плода должен находиться в нормальном положении - слева. Кишечник должен находиться внутри брюшной полости и пуповина должна прикрепляться к интактной передней брюшной стенке. Область прикрепления пуповины должна исследоваться на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки таких как омфалоцеле или гастрошизис. Сосуды пуповины можно подсчитать, используя изображение в режиме серой шкалы в качестве дополнительного компонента рутинного исследования анатомии плода.

8) Почки и мочевой пузырь. Должны быть визуализированы мочевой пузырь и почки плода. Если мочевой пузырь или почечные лоханки будут визуально казаться расширенными, необходимо провести их измерение. Невозможность визуализировать мочевой пузырь при повторных попытках требуют направления к специалисту экспертного уровня для более детального исследования.

9) Позвоночник. Должны быть получены продольные и поперечные сечения, чтобы показать нормальное положение позвонков и их целостность, а также следует попытаться продемонстрировать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник.

10) Конечности. Наличие каждого костного сегмента верхних и нижних конечностей, а также наличие и нормальная ориентация рук и ног должны быть отмечены в ходе ультразвукового исследования. Подсчет пальцев рук и ног не является обязательной частью рутинного УЗИ в середине второго триместра беременности.

11) Гениталии. Характеристика наружных гениталий для определения пола плода не является обязательным при пренатальном ультразвуковом скрининге. Определение пола плода должно производиться только с согласия родителей. Для исключения аномалии развития пола плода изучается область промежности в различных сечениях.

12) Плацента. Во время УЗИ должны быть описаны положение плаценты, ее отношение к внутреннему зеву матки и структура.  В большинстве случаев ультразвукового исследования во втором триместре трансабдоминальный доступ позволяет достаточно четко визуализировать взаиморасположение плаценты и внутреннего зева шейки матки. Если нижний край плаценты достигает или перекрывает внутренний зев шейки матки, рекомендуется повторное исследование в третьем триместре

13) Оценка количества околоплодных вод. При ультразвуковом скрининге второго триместра проводится измерение только максимального вертикального кармана, а на скрининге третьего триместра проводится оценка индекса амниотической жидкости в четырех квадрантах с определением максимального вертикального кармана.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________________________________

Адрес                                                                                           телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

беременной женщины в сроке 11-13,6 недель

 

 

Дата исследования: «    » месяц год                               время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                            возраст:  гр      лет

Первый день последней менструации:           ;

срок беременности по менструации: нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

В матке определяется живой (ых) один плод (а)

Сердечная деятельность плода: определяется

Частота сердечных сокращений    ударов в 1 минуту

Копчико-теменной размер мм, соответствует   нед     дн

Толщина воротникового пространства (ТВП)     мм

Бипариетальный размер    мм                                            

Лобно-затылочный размер    мм                                         

Окружность головы    мм

Окружность живота    мм

Длина бедра    мм

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга:

Позвоночник:

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Желудок:

Передняя брюшная стенка:

Почки:

Мочевой пузырь:

Пуповина имеет        сосуда

Верхние конечности:

Нижние конечности:

Экстра эмбриональные структуры:

Преимущественная локализация ветвистого хориона: 

Особенности хориона:

Добавочные маркеры хромосомной патологии плода:

Кость носа:

Кровоток через трикуспидальный клапан:

Венозный проток (a-wave):

 

Врожденные пороки развития плода:

 

Другие особенности стенок матки, строения шейки и области придатков:

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность в сроке   недель   дней.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ: - консультация врача акушер-гинеколога

                                      - скрининг УЗИ в 19-20недель 6дней

 

 

 Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

 

Адрес                                                                       телефон

 

Протокол расширенного ультразвукового исследования

во II – III триместре беременности

 

 

Дата исследования: «   » месяц      год                         время: час мин

Ф.И.О. пациентки:                                                        возраст:             гр            лет 

Первый день последней менструации:             ;

срок беременности по менструации:   нед   дн

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

Визуализация:

 

Фетометрия:

Бипариетальный размер   мм                                                         

Лобно-затылочный размер   мм                                          

Окружность головы   мм

Задние боковые желудочки мозга   мм

Мозжечок   мм

Большая цистерна   мм

Шейная складка   мм

Окружность живота   мм

Длина плечевой кости   мм

Длина бедренной кости   мм

Размеры плода: соответствуют   нед беременности

Предполагаемая масса плода:        ,0 грамм (      ±,0гр),

что соответствует  нед    дн беременности

Сердцебиение плода:

Частота сердечных сокращений ударов в 1 минуту

Движения плода:

Положение плода                       , предлежание

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней, задней стенке, больше справа/слева, до дна, см выше внутреннего зева. Область внутреннего зева: без особенностей

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена   до   мм 

Структура плаценты: без особенностей

Cтепень зрелости плаценты: 0, I, II, III, что соответствует/не соответствует сроку беременности

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие

Индекс амниотической жидкости: максимальный вертикальный карман    см

Пуповина имеет   сосуда

 

Анатомия плода:

Форма головы:

Структуры головного мозга: полушария, желудочки, средняя часть мозга и задняя черепная ямка –

Лицевые структуры: глазницы, ДКН-    мм, носогубный треугольник и нижняя челюсть –

Позвоночник: spina bifida или кифосколиоз –

Шея/Кожа: подкожный отек или кистозная гигрома –

Сердце: 4-камерный срез –

              выходные тракты желудочков –

              срез через три сосуда и трахею –

Передняя брюшная стенка:

ЖКТ: желудок и кишечник

Мочевыделительная система: почки, мочевой пузырь –

Верхние и нижние конечности, суставы –

 

Врожденные пороки развития плода:

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

 

 

РЕКОМЕНДОВАНО:

- консультация врача акушер-гинеколога

- скрининг УЗИ в 30-32недели

 

 

Ф.И.О. врача, подпись:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Метод измерения КТР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Эхографическое измерение толщины воротникового пространства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Визуализация носовой кости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 6

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Оценка кровотока через трикуспидальный клапан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 7

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Кровоток в венозном протоке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 8

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Оценка количества сосудов в пуповине

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 9

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Информационное согласие беременной женщины

на ультразвуковое обследование плода

 

 

В соответствие с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2010 года № 704 «Об утверждении Правил организации скрининга», мне объяснили, что предстоящее ультразвуковое обследование плода проводится в следующих сроках:

раннее расширенное обследование на 11-13 недель 6дней;

второе расширенное обследование на 19-21 недель 0 дней;

позднее расширенное обследование на 30-32 недели 6дней;

дополнительное специальное обследование (по показаниям).

 

Данное обследование проводится по моей инициативе/по направлению врача.

Медицинская причина направления ________________________________

Будут проверены параметры, помеченные в соответствующем протоколе.

  1. Основное обследование краткое, и в нем проверяются только основные параметры, в соответствии со сроком беременности и протоколом обследования.
  2. Я осведомлена о том, что возможности ультразвукового обследования ограничены, и нельзя гарантировать обнаружение всех возможных пороков/дефектов плода во всех случаях и беременностях.
  3. Я осведомлена о существовании пороков/дефектов, которые невозможно с абсолютной уверенностью определить при ультразвуковом обследовании (как например синдром Дауна, генетические заболевания, инфекционные заболевания и пороки с поздней манифестацией и т.д.)
  4. Я знаю, что точность и возможность диагностировать пороки и дефекты зависят от самого дефекта, возраста беременной, положения и расположения плода, его движений, и проходимости звуковых волн.
  5. Я знаю, что результаты УЗИ обследования ограничены, учитывая существующие ситуации во время обследования, и есть пороки, которые могут развиться или обнаружиться позже в течении беременности (например, порок сердца, мозга и других систем)
  6. Я знаю, что при обнаружении отклонения потребуется дополнительное обследование, по решению лечащего врача (как например: инвазивная пренатальная диагностика с цитогенетическим исследованием, определение TORCH инфекции, эхокардиография, допплерометрия, КТГ плода, МРТ и т.д.).

 

Я знаю, что необходимо представить результаты УЗИ плода участковому врачу акушеру-гинекологу.

Понимая все вышеизложенное, я согласна на проведение обследования плода, принимая во внимание ограниченные возможности УЗИ.

Я информирована, что существует возможность дополнительных и специальных обследований в различных учреждениях (в негосударственных МО), за счет беременной женщины.

 

Ф.И.О: _________________________________________________________________

 

Подпись:__________________Дата :_________________

 

Подписано в

присутствии:__________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 10

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 1. Для оценки анатомических структур при ультразвуковом

скрининговом исследовании в сроке 11 – 13+6 недель[AKZ2] 

 

Орган/анатомическая область

Оценка

 

Голова

Присутствует

Кости свода черепа

Серп мозга

Желудочки с сосудистыми сплетениями

Шея

Нормальный вид

Толщина воротникового пространства

Лицо

Глазницы с хрусталиками

Носовая кость

Нормальный профиль/нижняя челюсть

Губы интактны

Позвоночник

Позвонки (в продольном и поперечном срезах)

Поверхность кожи интактна

Грудная клетка

Симметричные легочные поля

Отсутствие свободной жидкости и объемных образований

Сердце

Регулярный сердечный ритм

Четыре симметричные камеры

Брюшная полость

Желудок определяется в верхнем левом квадранте

Мочевой пузырь

Почки

Брюшная стенка

Нормальное прикрепление пуповины

Отсутствие дефектов в пупочной области

Конечности

Четыре конечности, каждая состоит из трех сегментов

Ручки и ножки в нормальном положении

Плацента

 

Размер и структура

Пуповина

Три сосуда

 

 

 

Приложение 11

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

Таблица 2. Частота выявления аномалий развития плода в сроке 11-13 недель – Syngelaki, 2011 г

100 % обнаружение

Потенциально обнаруживаемые

0 % обнаружение

аномалия стебля тела

  •  

алобарная голопрозэнцефалия

  • енцефалия
  •  
  •  

дефекты задней черепной ямки

расщелина позвоночника

расщелина лица

пороки сердца

почечные дефекты

отсутствие верхних и нижних конечностей

полидактилия

микроцефалия

агенезия мозолистого тела

вентрикуломегалия

опухоли плода

эхогенные поражения легких

атрезия двенадцатиперстной кишки

непроходимость кишечника

гидронефроз (стеноз мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 12

к Стандарту организации

проведения пренатального

ультразвукового скрининга

в Республике Казахстан

 

 

Зависимость срока беременности от среднего внутреннего

диаметра плодного яйца (Дв)

 

Срок

беременности

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Дв (мм)

3

6

8

14

20

27

34

40

47

53

60

 

Зависимость копчико-теменного размера (КТР)

эмбриона от срока беременности

 

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

КТР

(см)

Срок

беременности

0,3

4 нед.

2,6

9 нед. 6 дней

6,1

13 нед. 1 день

0,4

5 нед. 2 дня

2,7

10 нед

6,2

13 нед. 2 дня

0,5

6 нед. 1 день

2,8

10 нед. 1 день

6,3

13 нед. 2 дня

0,6

6 нед. 3 дня

3,0

10 нед. 2 дня

6,4

13 нед. 3 дня

0,7

6 нед. 5 дней

3,1

10 нед. 3 дня

6,5

13 нед. 3 дня

0,8

6 нед. 6 дней

3,2

10 нед. 4 дня

6,6

13 нед. 4 дня

0,9

7 нед.

3,3

10 нед. 5 дней

6,7

13 нед. 4 дня

1,0

7 нед. 2 дня

3,4

10 нед. 6 дней

6,8

13 нед. 5 дней

1,1

7 нед. 3 дня

3,6

11 нед

6,9

13 нед. 5 дней

1,2

7 нед. 5 дней

3,8

11 нед. 1 день

7,0

13 нед. 6 дней

1,3

7 нед. 6 дней

3,9

11 нед. 2 дня

7,1

13 нед. 6 дней

1,4

8 нед. 1 день

4,1

11 нед. 3 дня

7,2

14 нед

1,5

8 нед. 2 дня

4,2

11 нед. 4 дня

7,3

14 нед

1,6

8 нед. 3 дня

4,4

11 нед. 5 дней

7,4

14 нед. 1 день

1,7

8 нед. 4 дня

4,6

11 нед. 6 дней

7,5

14 нед. 1 день

1,8

8 нед. 5 дней

4,7

12 нед

7,6

14 нед. 2 дня

1,9

8 нед. 6 дней

4,9

12 нед. 1 день

7,7

14 нед. 3 дня

2,0

9 нед.

5,0

12 нед. 2 дня

7,8

14 нед. 3 дня

2,1

9 нед. 1 день

5,1

12 нед. 3 дня

8,0

14 нед. 4 дня

2,2

9 нед. 2 дня

5,3

12 нед. 4 дня

8,2

14 нед. 5 дней

2,3

9 нед. 3 дня

5,5

12 нед. 5 дней

8,4

14 нед. 6 дней

2,4

9 нед. 4 дня

5,7

12 нед. 6 дней

8,7

15 нед

2,5

9 нед. 5 дней

5,9

13 нед

8,8

15 нед

 


 

Комментарий

АЛЕКСЕЕНКО ОЛЬГА

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИП... посмотреть текст 20/12 - 21:52

Что это за анализ такой? Какая беременная женщина даст делать прокол! Прекратите вводить антинародные новшества! Против данного НПА!!!

31/12 - 23:36

принято в работу

АПЛЕЕВА ОЛЬГА

Глава 2. Порядок организации пренатального ультраз... посмотреть текст 16/12 - 21:46

Я против!!! Самые яростные любители Евгеники в истории человечества оказались фашисты с их превосходством расы, дискриминацией и сегрегацией людей по генетическому типу. Как мы знаем все эти скрининги могут показывать ошибки и часто, зато нервы будущим мамочкам портят изрядно!!! А спокойствие будущей мамочки очень важно и сильно влияет на ребёнка.

31/12 - 23:35

принято к сведению

ТУРЛЫБОЕВА ЭЛЬЗИРА

КТР (см) Срок беременности ... посмотреть текст 14/12 - 11:55

Ну зачем столько скрининга. Данные скрининга не дают гарантий. Я против нпа

31/12 - 23:34

принято к сведению

ЯРОЩУК ВАСИЛИЙ

Об утверждении Стандарта организации... посмотреть текст 13/12 - 21:34

Против данного НПА. Хорош писать всякую фигню.

31/12 - 23:34

принято к сведению

ВАЛЕЕВА РОЗА

Должность                                         ... посмотреть текст 13/12 - 11:37

Против НПА

31/12 - 23:33

принято к сведению

КОШЕЛЕВА ИННА

1) инвазивная пренатальная диагностика (далее – ИП... посмотреть текст 12/12 - 00:55

диагностика это конечно хорошо, но не такими методами проколами вмешательствами в матку, беременной женщины. я против таких вмешательств

31/12 - 23:32

принято в работу

ФРОЛОВА ВИКТОРИЯ

КТР (см) Срок беременности ... посмотреть текст 10/12 - 22:49

Против данного НПА!!!!

31/12 - 23:30

принято к сведению

КАДЫШЕВА АЙМАРА

КТР (см) Срок беременности ... посмотреть текст 08/12 - 22:02

Категорически против всяческих скринингов, медвмешательств, психдиагностик, анкет с массой вопросов частного характера и выдумывания новых НПА! Не трогайте Конституцию и детей!!!

31/12 - 23:29

принято в работу

КИРИШЕВА САНИЯ

КТР (см) Срок беременности ... посмотреть текст 08/12 - 20:38

Я против! Самые яростные любители и популисты евгеники в истории человечества оказались фашисты с их превосходством расы, дискриминацией и сегрегацией людей по генетическому типу.

31/12 - 23:28

принято к сведению

ПОЛЯШКО ЕЛЕНА

скрининга в Республике Казахстан... посмотреть текст 08/12 - 01:00

Данные скрининги не дают гарантий! Зато очень сильно портят нервы беременным женщинам. Особенно генетический тест!

31/12 - 23:26

принято в работу